PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
JL.Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. 268894 CIANJUR 43214
SURAT PESANAN OBAT YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi dan Pengawasan Makanan Minuman
Nomor STRA : 19760505/STRA-UP/2000/224643

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret yang tidak digunakan : PT. Rajawali Nusindo
Alamat Perusahaan : Jl. Soekarno Hatta No 493 Bandung
Telp : (022) 7301947

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Mengandung Prekursor Farmasi Kekuatan
Prekursor Farmasi Sediaan
Fenobarbital
Injeksi i.m./i.v. 50 Fenobarbital Injeksi Ampul 1800
mg/ml

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Alamat Lengkap
- Kantor : Jl. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
- Gudang : Jl. Dr. Muwardi Komplek RSUD CIanjur
Nomor Izin :

Cianjur, 27 April 2015

Penanggung Jawab

Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt

No. STRA. 19760505/STRA-UP/2000/224643
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL.Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. 268894 CIANJUR 43214

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt
Alamat Rumah : Perum Pesona Cianjur Indah Blok C Kec. Nagrak Cianjur
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi dan Pengawasan Mamin

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : PT. Rajawali Nusindo
Alamat Perusahaan : Jl. Soekarno Hatta No 493 Bandung

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Psikotropika Kekuatan
Sediaan
Fenobarbital Injeksi Fenobarbital Injeksi Ampul 1800
i.m./i.v. 50 mg/ml

Untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Perusahaan : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Alamat : Jl. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur

Demikian surat pesanan barang kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cianjur, 27 April 2015

Penanggung Jawab

Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt

No. STRA. 19760505/STRA-UP/2000/224643
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL.Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. 268894 CIANJUR 43214

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt
Alamat Rumah : Perum Pesona Cianjur Indah Blok C Kec. Nagrak Cianjur
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi dan Pengawasan Mamin

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medika
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Ciomas Ruka Grand Ciomas Blok A No. 10 - 17

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Psikotropika Kekuatan
Sediaan
1. Stesolid rectal 5 Diazepam Larutan Dus @ 5 5400 alubag Seribu
mg/2,5 ml rectal 5 Alubag @ (1080 Dus) Delapan
mg/2,5 ml 1 Tube Puluh Dus
@2,5 ml

Untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Perusahaan : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Alamat : Jl. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur

Demikian surat pesanan barang kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cianjur, 22 Juni 2015

Penanggung Jawab

Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt

No. STRA. 19760505/STRA-UP/2000/224643
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL.Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. 268894 CIANJUR 43214

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt
Alamat Rumah : Perum Pesona Cianjur Indah Blok C Kec. Nagrak Cianjur
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi dan Pengawasan Mamin

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medika
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Ciomas Ruk Grand Ciomas Blok A No. 10 - 17

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Psikotropika Kekuatan
Sediaan
1. Klobazam tablet Klobazam Tablet 10 mg Dus, 10 20000 Tablet Dua Ratus
10mg Strip @ 10 (200 Dus) Dus
Tablet

Untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Perusahaan : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Alamat : Jl. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur

Demikian surat pesanan barang kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cianjur, 07 Mei 2015

Penanggung Jawab

Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt

No. STRA. 19760505/STRA-UP/2000/224643
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
JL.Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. 268894 CIANJUR 43214

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt
Alamat Rumah : Perum Pesona Cianjur Indah Blok C Kec. Nagrak Cianjur
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi dan Pengawasan Mamin

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medika
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Ciomas Ruko Grand Ciomas Blok A No. 10 - 17

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Psikotropika Kekuatan
Sediaan
1. Clobazam tablet 10 Clobazam Tablet 10 mg Dus, 10 20000 Tablet Dua Ratus
mg Strip @ 10 (200 Dus) Dus
Tablet

Untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Perusahaan : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Alamat : Jl. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur

Demikian surat pesanan barang kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cianjur, 07 April 2016

Penanggung Jawab

Meita Triwendyarti, S.Si.,Apt

No. STRA. 19760505/STRA-UP/2000/224643