FORM PEMERIKSAAN APOTEK

No. Reg. …………………………..

1. Nama Apotek :
2. Alamat :
Telp :
3. Nomor izin :
4. Nama Apoteker Penanggungjawab Apotek :
(APA)
5. No. Surat izin Praktek (SIPA) :
6. Apoteker Pendamping :
7. Tujuan Pemeriksaan : Rutin/Kasus
8. Tanggal Pemeriksaan :
9. No & Tgl surat tugas : PR.07.01.24.08.17.
03 Agustus 2017
Penilaian diisi dengan tanda checklist

NO ASPEK DAN DETAIL TINGKAT YA TIDAK N/A

KEKRITISAN

1 PROFIL SARANA

a. Apakah nama dan alamat apotek sesuai Surat Izin M

Apotek ?
b. Apakah APA/Apoteker pendamping dan PSA C
sesuai Izin?
c. Apakah selama jam buka apotek terdapat tenaga C
teknis kefarmasian ?
d. Apakah memiliki buku standard dan peraturan- M
peraturan (FI, UU Psikotropika, UU Narkotika, UU
Kesehatan, Perundang-undangan di bidang
obat/apotek) terbaru?
2 BANGUNAN DAN PERALATAN

a. Apakah ukuran, rancangan bangun dan kontruksi M

bangunan/ruangan sesuai denga ijin?
b. Apakah keberhasilan dan kerapian bangunan m
dijaga serta serta dipelihara?
c. Apakah ventilasi dan penerangan di ruangan m
memadai?
d. Apakah terdapat perlengkapan untuk sanitasi dan m
higinie?
e. Apakah mempunyai tempat penyimpanan yang M
memadai sesuai dengan kriteria penyimpanan
obat?
f. Apakah mempunyai tempat khusus penyimpanan M
narkotika & psikotropika sesuai ketentuan?
g. Apakah memiliki ruang peracikan? m
h. Apakah memiliki timbangan? m
i. Apakah dilengkapi dengan alat pemadam m
kebakaran?
NO ASPEK DAN DETAIL TINGKAT YA TIDAK N/A
KEKRITISAN
3 PENGADAAN

a. Apakah pengadaan dari sumber resmi? C

b. Apakah surat pesanan ditandatangani oleh M

APA, mencantumkan nama jelas dan nomor
SIK/SP dan distempel apotek?

c. Apakah surat pesanan diarsipkan berdasarkan M

nomor urut dan tanggal pemesanan?

d. Apakah faktur atau Surat Penyerahan Barang C

(SPB), diarsipkan berdasarkan tanggal
penerimaan oleh penanggung jawab dan atau
bagian administrasi?

4 PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN

a. Apakah tenaga teknis kefarmasian M

menandatangani faktur pembelian pada saat
barang diterima?
b. Apakah setiap penerimaan barang dilakukan M
pemeriksaan terhadap barang tersebut meliputi:
nomor izin edar, nomor bets, tanggal kadaluarsa,
kebenaran kemasan, mutu produk secara fisik?
c. Apakah setiap penerimaan barang dicatat pada M
kartu stok dan catatan penerimaan? (manual atau
eletronik)
d. Apakah pengisian kartu stok dan catatan M
penerimaan sesuai dengan ketentuan CDOB?
(manual atau eletronik)
e. Apakah pengeluaran obat berdasarkan sistem first M
in first out/first exp first out?

f. Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan M

yang tercantum dalam kemasan obat serta terpisah
dari komiditi lainnya?
g. Apakah vaksin/CCP disimpan pada tempat yang C
sesuai dengan persyaratan penandaan, dilengkapi
thermometer dan dilakukan pencatatan monitoring
suhu minimal tiga kali sehari?
h. Apakah penyimpanan vaksin dilengkapi dengan C
generator otomatis yang berfungsi dengan baik?
Atau Apakah mempunyai petugas yang dapat
menjamin generator yang tidak otomatis berfungsi
dengan baik selama 24 jam?
i. Apakah obat yang kadaluarsa, mengalami M
kerusakan kemasan, tutup atau yang diduga
kemungkinan mengalami kontaminasi dan yang
akan dimusnahkan diinventarisir, dipisahkan
penyimpanannya dan terkunci?
j. Apakah jumlah dalam kartu stok sesuai dengan M
jumlah fisik ?
5 PENYALURAN

M
Apakah setiap penyaluran obat keras (diluar
a. DOWA) berdasarkan resep yang sah?

M
Apakah resep diarsipkan berdasakan nomor urut
b. dan tanggal pengeluaran?

M
Apakah obat yang disalurkan dikontrol oleh tenaga
c. teknis kefarmasian ?

d. Apakah APA memberikan Konsultasi, Informasi, m

dan Edukasi (KIE) kepada pasien?

e. Apakah obat-obat yang disalurkan adalah obat- C

obat yang terdaftar?

6 PENANGANAN PRODUK KEMBALIAN DAN

KADALUARSA
a. Apakah setelah menerima informasi recall dari M
distributor, apotek segera menghentikan penjualan
dan mengembalikan ke distributor ?

b. Apakah pengembalian obat ke distributor disertai M

dengan faktur pembelian?

c. Apakah obat yang telah kadaluarsa disimpan M

terpisah dengan obat layak jual?

7 PEMUSNAHAN

a. Apakah pemusnahan obat dilaksanakan sesuai M

dengan ketentuan?

b. Apakah perencanaan dan pelaksanaan M

pemusnahan dilaporkan kepada instansi
pemerintah yang berwenang dengan melapirkan
Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan?

c. Apakah untuk tiap pemusnahan obat dibuatkan M

Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan yang
ditandatangani oleh pelaksana pemusnahan dan
saksi dari instansi pemerintah yang berwenang?

8 LAIN-LAIN

. Apakah dilakukan pelaporan narkotika dan M

psikotropika setiap bulan ke instansi
pemerintah yang berwenang?
 9. Hasil Temuan Lainnya yang tidak tercantum dalam Aspek Penilaian

Catatan Hasil Pemeriksaan

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………

Tindak Lanjut
Pembinaan Pemusnahan Produk Peringatan / Keras

Penghentian Sementara Penghentian Kegiatan Pencabutan Izin

Kegiatan

....................., ….……….........................
Pihak yang diperiksa Pemeriksa

1. ……..

……………………………
2. ..……