PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS MALANGBONG

Jalan Alun-alun Timur No. 5 Kecamatan Malangbong Garut

FORM PEMERIKSAAN APOTEK

1. Nama Apotek :

2. Alamat& No.Tlp :

3. Nomor Izin & Tgl :

4. Nama Apoteker Penanggung Jawab Apotek (APA) :

5. No. Surat Izin Kerja :

6. Nama Pemiliksarana Apotek ( PSA ) :

7. Apoteker Pendamping :

8. Tujuan Pemeriksaan :

9. Tanggal Pemeriksaan :

10. No & Tgl Surat Tugas :

Penilaian diisi dengan tanda checklist

No ASPEK DAN DETAIL YA TIDAK
1. PROPIL SARANA
a. Apakah nama dan alamat sesuai surat izin Apotek ?
b. Apakah APA/ Apoteker Pendamping dan PSA Sesuai
izin ?
c. Apakah selama jam buka apotek terdapat tenaga teknis
kefarmasian ?
d. Apakah memiliki buku standar dan peraturan
perundang-undangan ( FI, UU Psikotropika, UU
Narkotika, UU Kesehatan , Perundang- undangan di
bidang obat/ apotek ) terbaru ?
2. BANGUNAN DAN PERALATAN
a. Apakah ukuran , rancang bangun dan kontruksi
bangunan / ruangan sesuai dengan izin ?
b. Apakah kebersihan dan kerapihan bangunan dijada
serta dipelihara ?
c. Apakah Ventilasi dan penerangan diruangan memadai ?
 d. Apakah terdapat perlengkapan untuk sanitasi dan
higine?
e. Apakah mempunyai tempat penyimpanan yang
memadai sesuai dengan kriteria penyimpanan obat ?
f. Apakah mempunyai tempat khusus penyimpanan
narkotika dan psikotropika sesuai dengan ketentuan ?
g. Apakah mempunyai ruang peracikan ?
h. Apakah memiliki timbangan ?
i. Apakah dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran ?
3. PENGADAAN
a. Apakah pengadaan dari sumber resmi ?
b. Apakah surat pesanan ditanda tangani oleh APA ,
mencantumkan nama jelas dan nomor SIK/ SP dan di
stempel apotek ?
c. Apakah surat pesanan diarsipkan berdasarkan nomor
urut dan tanggal pemesanan ?
d. Apakah faktur atau surat penyerahan barang ( SPB ) ,
diarsipkan berdasarkan tanggal penerimaan oleh
penanggung jawab dan atau bagian administrasi ?
4 PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN
a. Apakah tenaga teknis kefarmasian menendatangani
faktur pembelian pada saat barang diterima ?
b. Apakah setiap penerimaan barang dilakukan
pemeriksaan barang terhadap barang tersebut meliputi :
Nomor izin edar, nomor bets, tanggal kedaluarsa,
kebenaran kemasan, mutu produk secara fisik ?
c. Apakah setiappenerimaan barang dicatat pada kartu
stock dan catatan penerimaan ? ( manual atau elektronik
)

d. Apakah pengisian kartu stok dan catatan penerimaan

sesuai dengan ketentuan CDOB ?( manual atau
elektronik)
e. Apakah pengeluaran obat berdasarkan sistem fist in fist
out/ first exp first out?
f. Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan yang
tercantum dalam kemasan obat serta terpisah dari
komoditi lainnya ?
g. Apakah vaksin atau CCP disimpan pada tempat yang
sesuai dengan persyaratan penendaan, dilengkapi
termometer dan dilakukan pencatatan monitoring suhu
minimal tiga kali sehari ?
h. Apakah penyimpanan vaksin dilengkapi dengan
generator otomatis yang berfungsi dengan baik ? atau
apakah mempunyai petugas yang dapat menjamin
generator yang tidak otomatis berfungsi dengan baik
selama 24 jam ?
i. Apakah oabat yang kadaluarsa , mengalami kerusakan
 kemasan, tutup atau yang diduga kemungkinan
mengalami kontaminasi dan yang akan dimusnahkan di
inventarisir , dipisahkan penyimpanannya dan terkunci ?
j. Apakah jumlah dalam kartu stok sesuai dengan jumlah
fisik
5 PENYALURAN
a. Apakah setiap penyaluran obat keras ( diluar DOWA )
berdasarkan resep yang sah ?
b. Apakah resep diarsipkan berdasarkan nomor urut dan
tangggal pengeluaran ?
c. Apakah obat yang disalurkan dikontrol oleh tenaga
teknis kefarmasiaan ?
d. Apakah APA memberikan konsultasi, informasi, dan
edukasi, (KIE) kepada pasien ?
e. Apakah obat – obat yang disalurkan adalah obat – obat
yang terdaftar ?
6 PENANGANAN PRODUK KEMBALIAN DAN
KADALUARSA
a. Apakah setelah menerima informasi recall dari
distributor , apotek segera menghentikan penjualan dan
mengembalikan kedistributor ?
b. Apakah pengembalian obat kedistributor disertai dengan
faktur pembelian ?
c. Apakah obat yang telah kadaluarsa disimpan terpisah
dengan obat layak jual ?
7 PEMUSNAHAN
a. Apakah pemusnahan obat dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan ?
b. Apakah perencanaan dan pelaksanaan pemusnahan
dilaporkan kepada instansi pemerintah yang berwenang
dengan melampirkan berita acara pelaksaaan
pemusnahan ?
c. Apakah untuk tiap pemusnahan obat dibuat berita acara
pelaksanaan pemusnahan yang ditandatangani oleh
pelaksana pemusnahan dan saksi dari instansi
pemerintah yang berwenang ?
8. LAIN LAIN
a. Apakah dilakukan pelaporan narkotika dan psikotropika
setiap bulan keinstansi pemerintah yang berwenang

Catatan hasil pemeriksaan :

 ..................................................
Pihak yang diperiksa Pemeriksa
1. 1.

2. 2.