FORM PEMERIKSAAN APOTEK

1. Nama Apotek :
2. Alamat :
3. Nomor Izin :
4. Nama Pimpinan :
5. Nama Pen.Jawab :
6. Tujuan Pemeriksaan : Rutin / Khusus
7. Tanggal Pemeriksaan :
8. No. dan Tanggal Surat tugas :

Pemeriksaan diisi dengan Tanda Ceklist

TINGKAT
NO ASPEK DAN DETAIL YA TIDAK
KEKRITISAN
1 PROFIL SARANA
a Apakah nama dan Alamat di apotek sesuai izin Apotek ? C
b Apakah APA / Apoteker Pendamping dan PSA sesuai Izin C
c Apakah selama jam buka Apotek terdapat tenaga teknis M
kefarmasian ?
d Apakah memiliki buku standar dan peraturan perundangan (FI, UU M
Psikotropik, UU Narkotik, UU Kesehatan, perundagan di bidang
obat) terbaru.
2 BANGUNAN DAN PERALATAN
a Apakah Ukuran, rancang bangunan, dan konstruksi M
bangunan/ruangan sesuai dengan izin
b Apakah kebersihan dan kerapian bangunan dijaga serta dipelihara m
?
c Apakah Ventilasi dan penerangan di ruangan memadai ? m
d Apakah terdapat perlengkapan untuk sanitasi dan higiene m
e Apakah mempunyai tempat penyimpanan sesuai kriteria M
penyimpanan obat ?
f Apakah mempunyai tempat penyimpanan Narkotik & Psikotropik M
sesuai ketentuan
g Apakah memiliki Ruang peracikan ? m
h Apakah Memiliki Timbangan ? m
i Apakah dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran ? M
3 PENGADAAN
a Apakah pengadaan Berasal dari sumber resmi ? C
b Apakah surat pesanan ditanda tangani oleh APA, mencantumkan M
nama jelas dan nomor SIPA dan Stempel apotek ?
c Apakah surat pesanan diarsipkan berdasarkan nomor urut dan M
tanggal pemesanan ?
d Apakah faktur atau surat penyerahan barang (SPB) , diarsipkan M
berdasarkan tanggal penerimaan oleh penanggung jawab dan atau
bagian administrasi ?
4 PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN
a Apakah tenaga teknis kefarmasian menandatangani faktur M
pembelian pada saat barang diterima ?
b Apakah setiap penerimaan barang dilakukan pemeriksaan M
terhadap barang tersebut meliputi : Nomor izin edar, nomor
Betch, tanggal kadaluarsa, kebenaran kemasan, mutu produk
secara fisik ?
c Apakah setiap penerimaan barang dicatat pada kartu stok dan M
catatan penerimaan (manual atau elektronik)
d Apakah pengisian kartu stok dan catatan penerimaan sesuai
dengan ketentuan CDOB ? (Manual atau elektronik)
e Apakah pengeluaran obat berdasarkan system First In First M
Out/First Exp First Out ?
f Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan yang tercantum
dalam kemasan obat serta terpisah dari komoditi lainnya ?
g Apakah Vaksin/CCP disimpan pada tempat yang sesuai dengan C
persyaratan panandaan, dilengkapi thermometer dan dilakukan
pencatatan monitoring suhu minimal dua kali.
h Apakah penyimpanan vaksin dilengkapi dengan generator M
otomatis yang berfungsi dengan baik ? atau apakah mempunyai
petugas yang dapat menjamin generator tidak otomatis berfungsi
 dengan baik selama 24 jam ?
i Apakah obat yang mendekati kadaluarsa, telah kadaluarsa, M
mengalami kerusakan kemasan, tutup, atau yang diduga
kemungkinan mengalami kontaminasi dan akan dimusnahkan
diinventarisir, disiapkan penyimpanannya dan terkunci ?
5 PENYALURAN
a Apakah setiap penyaluran obat keras (diluar DOWA) berdasarkan M
resep yang sah ?
b Apakah resep yang diarsipkan berdasarkan nomor urut dan M
tanggal pengeluaran ?
c Apakah obat yang disalurkan dikontrol oleh Tenaga Teknis M
Kefarmasian ?
d Apakah obat-obat yang disalurkan adalah obat-obat yang terdaftar M
?
6 PENANGANAN PRODUK KEMBALIAN DAN KADALUARSA
a Apakah setelah menerima informasi recall dari distributor, apotek M
segera menghentikan penjualan dan mengembalikan ke
Distributor ?
b Apakah pengembalian obat ke Distributor disertai dengan faktur M
pembelian ?
c Apakah obat yang telah kadaluarsa disimpan terpisah dengan obat M
layak jual
7 PEMUSNAHAN
a Apakah pemusnahan obat dilaksanakan sesuai ketentuan ? M
b Apakah perencanaan dan pelaksanaan pemusnahan dilaporkan M
kepada Instalasi pemerintah yang berwenang dengan
melampirkan Berita Acara pelaksanaan Pemusnahan
c Apakah untuk tiap pemusnahan obat dibuatkan Berita Acara M
pelaksanaa pemusnahan yang ditandatangani oleh pelaksana
pemusnahan dan Saksi dari instalasi pemerintah yang berwenang ?
8 LAIN - LAIN
a Apakah dilakukan pelaporan narkotika dan psikotropika setiap M
bulan ke Instansi pemerintah yang berwenang ?

Catatan Hasil Temuan

…………………………, ………………………

Pihak Yang diperiksa : Petugas Pemeriksa :

1. ………………………………………….. 1. ………………………………………………………

2. …………………………………………… 2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………