No.

Dokumen Rev
BIDANGPELAYANAN KESEHATAN
D SEKSI BINWAS SARFASKES
inas Kesehatan
OBAT DAN PANGAN
Kab. Serang
01

FORM PEMERIKSAAN TOKO OBAT Halaman 1- 3

FORM PEMERIKSAAN TOKO OBAT

1. Nama Toko Obat :
Wilayah Kerja Puskesmas :
2. Alamat :
Telp :
3. Nomor Izin :
4. Nama Pemimpin / Pemilik :
5. Nama Penanggung Jawab :
S.I.K :
6. Tujuan Pemeriksaan : Rutin/Khusus
7. Tanggal Pemeriksaan :
8. No. & Tgl. Surat Tugas :

Penilaian diisi dengan checkllis

NO. ASPEK DAN DETAIL TINGKAT KEKRITISAN YA TIDAK N/A

1. PROFIL SARANA

a. Apakah nama dan alamat toko obat sesuai surat izin C

toko obat ?

b. Apakah Asisten Apoteker sesuai Izin ? C

c. Apakah memiliki papan nama yang mencantumkan M

izin, “Toko Obat Berizin” dan tulisan “Tidak
Menerima Resep dokter” ?

d. Apakah selama jam buka toko obat terdapat tenaga M

teknis kefarmasan ?

e. Apakah memiliki buku standar dan peraturan M

perundang-undangan (FI, UU Kesehatan, Perundang-
undagan di bidang obat/toko obat ) terbaru ?

f. Apakah izin toko obat masih berlaku ? M

2. BANGUNAN DAN PERALATAN

a. Apakah kebersihan dan kerapihan bangunan dijaga M

serta dipelihara ?

b. Apakah ventilasi dan penerangan diruangan M

memadai ?
 c. Apakah mempunyai ruang penyimpanan yang M
memadai sesuai dengan kriteria penyimpanan obat ?

d. Apakah dilengkapi dengan alat pemadam M

kebakaran?

3. PENGADAAN

a. Apakah pengadaan dari sumber resmi dan M

menggunakan surat ?

b. Apakah surat pesanan diarsipkan berdasarkan M

nomor urut dan tanggal pemesanan ?

c. Apakah faktur atau bukti pembelian, diarsipan M

berdasarkan tanggal penerimaan oleh TTK dan atau
bagian administrasi ?

4. PENRIMAAN DAN PENYIMPANAN

a. Apakah tenaga teknis kefarmasan menandatangani M

faktur pembelian pada saat barang diterima ?

b. Apakah setiap penerimaan barang dilakukan M

pemeriksaan dan penelitian terhadap barang
tersebut meliputi : nomor izin edar, nomor bets,
tanggal kadaluarsa, kebenaran kemasan, mutu
produk secara fisik ?

c. Apakah setiap penerimaan barang dicatat pada kartu M

stok dan catatan penerimaan? (manual dan
elektronik)

d. Apakah pengisian kartu stok dan catatan M

penerimaan sesuai dengan ketentuan CDOB ?
(manual dan elektronik)

e. Apakah pengeluaran obat berdasarkan sistem first in M

first out / first exp first out ?

f. Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan M

yang tercantum dalam kemasan obat serta terpisah
dari komoditi lainnya ?

g. Apakah obat yang mendekati kadaluarsa, telah M

kadaluarsa, mengalami kerusakan kemasan, tutup
atau yang diduga kemungkinan mengalami
kontamiasi dan yang akan dimusnahkan
diinventarisir, dipisahkan penyimpanannya dan
terkunci ?

h. Apakah jumlah dalam karu stok sesuai dengan fisik ? M

5. PENJUALAN

a. Apakah menjual obat sesuai ketentuan ? C

 b. Apakah obat yang dijual dikontrol oleh tenaga teknis M
kefarmasan ?

c. Apakah obat-obat yang disalurkan adalah obat-obat C

yang terdaftar ?

6. PENANGANAAN PRODUK KEMBALIAN DAN KADALUARSA

a. Apakah setelah menerima informasi recall dari M

distributor, toko obat segera menghentikan
penjualan dan mengembalian kedistributor ?

b. Apakah pengembalian obat kedistributor disertai M

dengan faktur pembelian ?

c. Apakah obat yang telah kadaluarsa di simpan M

terpisah dengan obat layak jual ?

Catatan hasil pemeriksaan

Serang,

Pihak yang diperiksa Petugas pemeriksa,

1.
NIP.
2.
NIP.