Nomor Dokumen POM.03.SOP.01.IK.07 (105)/F.

02
Nama Dokumen FORM DAFTAR PERIKSA RUTIN APOTEK
Unit Kerja BBPOM DI MAKASSAR
Nomor/Tgl Revisi 01/05-12-2011
Tanggal Efektif 10/10/2011
Nomor Halaman 1 dari 4 Halaman

FORM PEMERIKSAAN APOTEK

1. Nama Apotek :
2. Alamat :
3. Nomor Izin :
4. Nama Apoteker Penanggung Jawab Apotek (APA) :
5. No. Surat Izin Pengelola Apotek (SIPA) :
6. Apoteker Pendamping :
7. Tujuan Pemeriksaan :
8. Tanggal Pemeriksaan :
9. No & Tgl surat tugas :

Penilaian diisi dengan tanda checklist

TINGKAT
NO ASPEK DAN DETAIL YA TIDAK N/A
KEKRITISAN
a. Apakah nama dan alamat apotek sesuai Surat Izin Apotek? C
b. Apakah APA/Apoteker pendamping dan PSA sesuai izin? C
c. Apakah selama jam buka apotek terdapat tenaga teknis
M
kefarmasian?
d. Apakah memiliki buku standar dan peraturan perundang-
undangan (FI, UU Psikotropika, UU Narkotika, UU Kesehatan, M
Perundang-undangan di bidang obat/apotek) terbaru?
2 BANGUNAN DAN PERALATAN
a. Apakah ukuran, rancang bangun dan konstruksi
M
bangunan/ruangan sesuai dengan ijin?
b. Apakah kebersihan dan kerapian bangunan dijaga serta
m
dipelihara?
c. Apakah ventilasi dan penerangan di ruangan memadai? m
d. Apakah terdapat perlengkapan untuk sanitasi dan higiene? m
e. Apakah mempunyai tempat penyimpanan yang memadai
M
sesuai dengan kriteria penyimpanan obat?
f. Apakah mempunyai tempat khusus penyimpanan narkotika &
M
psikotropika sesuai ketentuan?
g. Apakah memiliki ruangan peracikan? m
h. Apakah memiliki timbangan? m
i. Apakah dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran? m
3 PENGADAAN
a. Apakah pengadaan dari sumber resmi? c
 Nomor Dokumen POM.03.SOP.01.IK.07 (105)/F.02
Nama Dokumen FORM DAFTAR PERIKSA RUTIN APOTEK
Unit Kerja BBPOM DI MAKASSAR
Nomor/Tgl Revisi 01/05-12-2011
Tanggal Efektif 10/10/2011
Nomor Halaman 2 dari 4 Halaman

b. Apakah surat pesanan ditandatangani oleh APA,

mencantumkan nama jelas dan nomor SIK/SP dan distempel M
apotek?
c. Apakah surat pesanan diarsipkan berdasarkan nomor urut dan
M
tanggal pemesanan?
d. Apakah faktur atau Surat Penyerahan Barang (SPB), diarsipkan
berdasarkan tanggal penerimaan oleh penanggung jawab dan c
atau bagian administrasi?
4 PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN
a. Apakah tenaga teknis kefarmasian menandatangani faktur
M
pembelian pada saat barang diterima?
b. Apakah setiap penerimaan barang dilakukan pemeriksaan
terhadap barang tersebut meliputi : nomor izin edar, nomor
M
bets, tanggal kadaluarsa, kebenaran kemasan, mutu produk
secara fisik?
c. Apakah setiap penerimaan barang dicatat pada kartu stok dan
M
catatan penerimaan? (manual atau elektronik)
d. Apakah pengisian kartu stok dan catatan penerimaan sesuai
M
dengan ketentuan CPOB? (manual atau elektronik)
e. Apakah pengeluaran obat berdasarkan sistem first in first out
M
/ first exp first out?
f. Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan yang
tercantum dalam kemasan obat serta terpisah dari komoditi M
lainnya?
g. Apakah vaksin/CCP disimpan pada tempat yang sesuai dengan
persyaratan penandaan, dilengkapi thermometer dan
C
dilakukan pencatatan monitoring suhu minimal tiga kali
sehari?
h. Apakah penyimpanan vaksin dilengkapi dengan generator
otomatis yang berfungsi dengan baik? Atau apakah
M
mempunyai petugas yang dapat menjamin generator yang
tidak otomatis berfungsi dengan baik selama 24 jam?
i. Apakah obat yang kadaluarsa, mengalami kerusakan kemasan,
tutup atau yang diduga kemungkinan mengalami kontaminasi
M
dan yang akan dimusnahkan diinventarisir, dipisahkan
penyimpanannya dan terkunci?
j. Apakah jumlah dalam kartu stok sesuai dengan jumlah fisik? C
5 PENYALURAN
 Nomor Dokumen POM.03.SOP.01.IK.07 (105)/F.02
Nama Dokumen FORM DAFTAR PERIKSA RUTIN APOTEK
Unit Kerja BBPOM DI MAKASSAR
Nomor/Tgl Revisi 01/05-12-2011
Tanggal Efektif 10/10/2011
Nomor Halaman 3 dari 4 Halaman

a. Apakah setiap penyaluran obat keras (di luar DOWA)

M
berdasarkan resep yang sah?
b. Apakah resep diarsipkan berdasarkan nomor urut dan tanggal
M
pengeluaran?
c. Apakah obat yang disalurkan dikontrol oleh tenaga teknis
M
kefarmasian?
d. Apakah APA memberikan konsultasi, informasi, dan edukasi
m
(KIE) kepada pasien?
e. Apakah obat-obat yang disalurkan adalah obat-obat yang
M
terdaftar?
6 PENANGANAN PRODUK KEMBALIAN DAN KADALUARSA
a. Apakah setelah menerima informasi recall dari distributor,
apotek segera menghentikan penjualan dan mengembalikan M
ke distributor?
b. Apakah pengembalian obat ke distributor disertai dengan
M
faktur pembelian?
c. Apakah obat yang telah kadaluarsa disimpan terspidah
M
dengan obat layak jual?
7 PEMUSNAHAN
a. Apakah pemusnahan obat dilaksanakan sesuai dengan
M
ketentuan?
b. Apakah perencanaan dan pelaksanaan pemusnahan
dilaporkan kepada instansi pemerintah yang berwenang M
dengan melampirkan Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan?
c. Apakah untuk tiap pemusnahan obat dibuatkan Berita Acara
Pelaksanaan Pemusnahan yang ditandai oleh pelaksana
M
pemusnahan dan saksi dari instansi pemerinah yang
berwenang?
8 LAIN-LAIN
Apakah dilakukan pelaporan narkotika dan psikotropika setiap
M
bulan ke instansi pemerintah yang berwenang?

Catatan Hasil Pemeriksaan

 Nomor Dokumen POM.03.SOP.01.IK.07 (105)/F.02
Nama Dokumen FORM DAFTAR PERIKSA RUTIN APOTEK
Unit Kerja BBPOM DI MAKASSAR
Nomor/Tgl Revisi 01/05-12-2011
Tanggal Efektif 10/10/2011
Nomor Halaman 3 dari 4 Halaman

Pihak yang diperiksa Makassar,

Pemeriksa