POM-03.SOP.01.IK.03 (88)/F.

06

FORM PEMERIKSAAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PKM)

1. Nama PKM :
2. Alamat : Telp :
3. Nomor Izin :
4. Nama Pengelola Obat :
5. No. Surat Izin Kerja (SIK) :
6. Nama Pimpinan :
7. Tujuan Pemeriksaan :
8. Tanggal Pemeriksaan :
9. No. & Tgl Surat Tugas :

Penilaian diiisi dengan tanda checklist

NO. ASPEK DAN DETAIL TINGKAT YA TIDAK N/A

KEKRITISAN
1 PROFIL SARANA
a. Apakah selama jam buka puskesmas terdapat tenaga teknis M
kefarmasian?
b. Apakah memiliki buku standar dan peraturan perundang- m
undangan ( FI, UU Psikotropika, UU Narkotika, UU Kesehatan,
Perundang-undangan di bidang obat) terbaru?
2 BANGUNAN DAN PERALATAN
a. Apakah mempunyai ruang penyimpanan yang memadai sesuai M
dengan kriteria penyimpanan obat?
b. Apakah kebersihan dan kerapian bangunan dijaga serta m
dipelihara?
c. Apakah ventilasi dan penerangan di ruangan memadai? m
d. Apakah terdapat perlengkapan untuk sanitasi dan higinie? m
f. Apakah mempunyai tempat khusus penyimpanan narkotika & M
psikotropika sesuai ketentuan?
g. Apakah penyimpanan obat menggunakan pallet? m
h. Apakah memiliki ruang peracikan? m
i. Apakah memiliki timbangan? m
j. Apakah dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran? M
PENGADAAN
a. Apakah selain dari gudang farmasi kabupaten/ kota pengadaan c
berasal dari sumber resmi?
b. Apakah surat pesanan/ LPLPO ditandatangani oleh M
penanggungjawab, mencantumkan nama jelas dan nomor SIK/SP
dan distempel puskesmas?
c. Apakah surat pesanan/ LPLPO diarsipkan berdasarkan nomor M
urut dan tanggal pemesanan?

LOKA PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI KABUPATEN BELITUNG

Jl. Jend. Sudirman No. 28 E-F Pangkallalang, Tanjung Pandan, Kabupaten Belitung Telp. (0719) 9304835,
e-mail : loka.belitung@gmail.com & loka_belitung@pom.go.id
NO. ASPEK DAN DETAIL TINGKAT YA TIDAK N/A
KEKRITISAN
d. Apakah faktur/ Surat penyerahan barang (SPB). Diarsipkan M
berdasarkan tanggal penerimaan oleh penanggung jawab dan atau
bagian administrasi?
4 PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN
a. Apakah tenaga teknis kefarmasian menandatangani faktur/ surat M
penyerahan barang pengadaan pada saat barang diterima?
b. Apakah setiap penerimaan barang dilakukan pemeriksaan M
terhadap barang tersebut meliputi : nomor izin edar, nomor bets,
tanggal kadaluarsa, kebenaran kemasan, mutu produk secara fisik?
c. Apakah setiap penerimaan barang dicatat pada kartu stok dan M
catatan penerimaan? (Manual atau elektronik)
d. Apakah pengisian kartu stok dan catatan penerimaan sesuai M
dengan ketentuan CDOB? (Manual atau elektronik)
e. Apakah pengeluaran obat berdasarkan sistem first in first out / M
first exp first out?
f. Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan yang M
tercantum dalam kemasan obat serta terpisah dari komoditi
lainnya?
g. Apakah Vaksin/CCP disimpan pada tempat yang sesuai dengan C
persyaratan penandaan, dilengkapi termometer dan dilakukan
pencatatan monitoring suhu minimal dua kali sehari?
h. Apakah penyimpanan vaksin dilengkapi dengan generator C
otomatis yang berfungsi dengan baik? Atau apakah mempunyai
petugas yang dapat menjamin generator yang tidak otomatis
berfungsi dengan baik selama 24 jam?
Apakah obat yang mendekati kadaluarsa, telah kadaluarsa, M
mengalamai kerusakan kemasan, tutup atau yang diduga
kemungkinan mengalami kontaminasi dan yang akan dimusnahkan
diinventarisir, dipisahkan penyimpanannya dan terkunci?
Apakah jumlah dalam kartu stok sesuai dengan jumlah fisik? M
5. PENYALURAN
a. Apakah setiap penyaluran obat berdasarkan resep dari dalam M
puskesmas tersebut?
b. Apakah resep diarsipkan berdasarkan nomor urut dan tanggal M
pengeluaran?
c. Apakah obat yang disalurkan dikontrol oleh tenaga teknis M
kefarmasian?
d. Apakah obat-obat yang disalurkan adalah obat-obat yang M
terdaftar?
6 PENANGAN PRODUK KEMBALIAN DAN KADALUARSA
a. Apakah setelah menerima informasi recall dari sumber M
pengadaan, puskesmas segera mengehentikan penjualan dan
mengembalikan ke sumber pengadaan?
b. Apakah pengembalian obat dari sumber pengadaan disertai M
dengan faktur pembelian/ syrat penyerahan barang?

LOKA PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI KABUPATEN BELITUNG

Jl. Jend. Sudirman No. 28 E-F Pangkallalang, Tanjung Pandan, Kabupaten Belitung Telp. (0719) 9304835,
e-mail : loka.belitung@gmail.com & loka_belitung@pom.go.id
NO. ASPEK DAN DETAIL TINGKAT YA TIDAK N/A
KEKRITISAN
c. Apakah obat yang telah kadaluarsa disimpan terpisah dengan M
obat layak pakai?
7. PEMUSNAHAN
a. Apakah pemusnahan obat dilaksanakan sesuai dengan M
ketentuan?
b. Apakah perencanaan dan pelaksanaan pemusnahan dilaporkan M
kepada instansi pemerintahan yang berwenang dengan
melampirkan Berita Acara Palaksanaan Pemusnahan?
c. Apakah untuk tiap pemusnahan obat dibuatkan Berita Acara M
Pelaksanaan Pemusnahan yang ditandatangani oleh pelaksana
pemusnahan dan saksi dari instansi pemerintah yang berwenang?
8. LAIN-LAIN
Apakah dilakukan pelaporan narkotika dan psikotropika setiap M
bulan ke instansi pemerintah yang berwenang?

Catatan Hasil Pemeriksaan

..........................., ....................

Pihak yang diperiksa Pemeriksa

1 1

2 2

LOKA PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI KABUPATEN BELITUNG

Jl. Jend. Sudirman No. 28 E-F Pangkallalang, Tanjung Pandan, Kabupaten Belitung Telp. (0719) 9304835,
e-mail : loka.belitung@gmail.com & loka_belitung@pom.go.id