PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN
Jln. Raya Trowulan No. 179 Mojokerto
email : pkm.trowulan@gmail.com No.Telepon.0857 3221 5650

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pada etiket :
Nama pasien
Umur
Alamat
Aturan pakai yang jelas
 Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsipkan resep dari
Poli sesuai dengan jenis resep (Umum,
JKD, BPJS,gratis )
3. Apakah petugas merekap pemakaian obat
pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFLK
denagn rapid an lengkap
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapid an lengkap
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotik terpampang
SOP yang mudah di baca
8. Apakah ada catatanurutan obat sesuai
tanggal kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU ,
Polindes dan Ponkesdes tersimpan
dengan rapi dan lengkap
9. Apakah di ruang Apotik terpampang
Struktur
 Struktur Organisasi
10. Apakah petugas menjelaskan tentang
obat yang di terima pasien termasuk cara
minum dan efek samping

Auditee Auditor

( ) ( )