AUDIT PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS NGULANKULON
Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Post 66317
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Laboratorium Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboratorium terdapat
SOP pelayanan secara lengkap dan
terpasang struktur organisasi
2. Apakah di ruang laborat terpampang
daftar inventaris barang
3. Apakah petugas laboratorium mencatat
semua pasien pada register laborat
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium menulis
hasil pemeriksaan pada format yang
telah di bakukan dan rangkap 2
5. Apakah petugas laboratorium memakai
APD pada saat pemeriksaan
6. Apakah petugas laboratorium
menjelaskan tentang pemeriksaan yang
akan di lakukan kepada pasien
7. Apakah petugas laboratorium

memberikan inform consent pada pasien
sebelum di lakukan pemeriksaan
8. Apakah jenis pemeriksaan Laboratorium

dapat terpenuhi sesuai permintaan dokter
dan reagen selalu tersedia dengan baik
9. Apakah petugas sudah memliki Surat Ijin
Praktek dari Dinas Kesehatan dalam
melaksanakan tugasnya
10. Apakah di ruangan tersedia

wastafel/tempat cuci tangan?dan terpasang
poster 6 langkah mencuci tangan?
11. Apakah sarana dan prasarana

laboratorium mencukupi dan berfungsi
baik?dan apakah alat pemeriksaan selalu
dilakukan kalibrasi secara berkala?
12. Apakah pernah terjadi kejadian yang
tidak diharapkan selama proses
pemeriksaan

No Audit : Depaartemen : UGD Tanggal :
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang UGD terdapat SOP
pelayanan secara lengkap dan terdapat
struktur organisasi
2. Apakag di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register gawat darurat dengan lengkap.
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
Tangan
5. Apakah administrasi penggunaan
obat tertulis dengan lengkap :
- Resep
- Nama dan jumlah obat
- Pelaporan pemakaian dan sisa stok
- Penyimpanan Obat
6. Apakah dokter menuliskan resep obat

dengan benar dan lengkap untuk pasien
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7. Apakah petugas memakai APD pada saat
melakukan tindakan
8. Apakah petugas melakukan recapping
setelah melaukan tindakan injeksi.
9. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
Medis
10. Apakah Alat medis untuk melakukan
tindakan sudah terpenuhi dan
dilakukan perawatan dengan baik
(steril)
11. Apakah di ruangan terdapat protap
kegawat daruratan penanganan kejang,
syok anapilatik?dan tersedia emergency
kit
12. Apakah petugas membuang sampah
medis sesuai pada tempatnya ?

tidak pernah diharapkan selama
proses pelayanan
No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal :

Pelayanan
YA TIDAK
1. Apakah petugas apotik menuliskan
aturan minum obat dengan jelas dan
lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
- Kegunaan Obat
2. Apakah petugas mengarsipkan resep dari

Poli sesuai dengan jenis resep (Umum,
JKD, BPJS,gratis )
3. Apakah petugas merekap pemakaian obat
pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar permintaan dan penerimaan
obat dari IFK dengan rapid dan
lengkap
5.
Apakah dilakukan pengecekan obat
mengenai jumlah obat dan obat kadaluarsa
secara kontinyu
6.
Apakah Kelengkapan Resep yang diterima
dari ruangan pengirim resep sudah sesuai
- Nama pasien
- Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
- Alamat Pasien
- Jenis Pelayanan (bpjs/umum)
- Tanggal pelayanan
- Dokter penulis resep
7. Apakah di ruang apotik terdapat SOP
pelayanan dengan lengkap dan terdapat
Struktur organisasi
8. Apakah Penataan obat sudah sesuai
dengan SOP (FIFO dan FEFO, LASA dan
HA)
9. Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU ,
Polindes dan Ponkesdes tersimpan
dengan rapi dan lengkap
10. Apakah petugas sudah memiliki Surat
Ijin Praktek dari Dinas Kesehatan dalam
pelayanan kefarmasian
11. Apakah terdapat wastafel dan terpasang
poster 6 langkah cuci tangan
12. Apakah tersedia Kulkas untuk
menyimpan obat tertentu dan terpasang
thermometer sebagai indicator
13. Apakah apotek mempunyai gudang
khusus penyimpanan obat dan tersedia
palet
14. Apakah ketersediaan obat selalu
terpenuhi
tidak diharapkan pada proses pelayanan
No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada rekamedis pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan
dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Tanggal/bulan/tahun lahir
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
- Jenis pelayanan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
Lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah di
Baca
6. Apakah di ruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan rapi
7. Apakah di ruangan terdapat daftar barang
Inventaris
8 Apakah petugas memberikan penjelasan
dari hasil pemeriksaan yang telah di
Lakukan
9. Apakah di ruangan terdapat jadwal
petugas jaga
10. Apakah terdapat wastafel dan poster 6
langkah cuci tangan
11. Apakah petugas selalu memakai APD dan
menerapkan protocol kesehatan dengan
baik
12. Apakah petugas sudah memiliki Surat Ijin
Praktek dari DInas Kesehatan
13. Apakah petugas sudah menuliskan
Peresepan obat rasional
14. Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak
diharapakan pada saat proses pelayanan
No Audit : Depaartemen : TATA Tanggal :

USAHA
Auditor : Ruang Lingkup : Dokumen
YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas
tercatat dan terdokumen dengan
lengkap pada buku register
4. Apakah SOP terdokumen dan tercatat
dengan lengakap pada buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang data
Kepegawaian
7. Apakah ada data struktur organisasi
Puskesmas
8.
Apakah absensi pegawai dilakukan
dengan fingerprint dan terdokumentasi
dengan baik
9. Apakah dokumen STR dan SIP pegawai
lengkap
10. Apakah dilakukan pengecekan dan
sosialisasi masa berlaku STR dan SIP
kepada pegawai terkait
11. Apakah ketersediaan pegawai saat ini
sudah terpenuhi
No Audit : Depaartemen : KEUANGAN Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas membuat Pembukuan
Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku
Pajak
3. Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang telah
di cairkan
5. Apakah petugas melakukan pembayaran
pajak atas dana yang telah di cairkan
6. Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor pajak
7. Apakah petugas memiliki rencana kerja harian
dan tahunan
8. Apakah ada petugas khusus bendahara
penerimaan dan pengeluaran
9. Apakah ada petugas bendahara Penerimaan &
Pengeluaran BLUD dan BOK
10. Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala

Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
11. Apakah tenaga yang melaksanakan

pengelolaan keuangan sesuai dengan standar
kompetensi
12. Apakah bendahara mengumpulkan nota

belanja, kwitansi dan bukti-bukti
pembayaran dan penerimaan barang
13. Apakah bendahara membuat laporan SPJ
(Surat pertanggung jawaban) bulanan yang di
tanda tangani oleh Kepala Puskesmas
14. Apakah dana yang dimiliki sudah terserap
dengan baik sesuai kebutuhan puskesmas
No Audit : Depaartemen : Polindes GembIeb Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terdapat SOP dan
Struktur organisasi
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal periksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas dan tanda tangan
status pasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah petugas memiliki Surat Ijin Praktek
yang berlaku
10. Apakah kegiatan yang rencana kerja
terlaksana dengan baik
11. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
12. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP dan mematuhi protocol
kesehatan
langkah cuci tangan
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah alat-alat medis selalu steril dan
sudah tertata dengan rapih dan diberi label
16. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan
17. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
18. Apakah penataan obat sudah sesuai
dengan SOP (FIFO dan FEFO, LASA
dan Hight Alert)
19. Apakah dilakukan pelabelan dan
pelaporan obat kadaluarsa ke apotek
induk
tidak diharapkan ketika proses pelayanan
No Audit : Depaartemen : PUSTU GEMBLEB Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terdapat SOP dan
Struktur organisasi
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
rawat jalan
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
status npasien rawat jalan pada lembar
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
kesehatan
11. Apakah rencana kegiatan sudah berjalan
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
tetapkan.

asuhan keperawatan
tindakan.
dan Hight Alert)
induk
langkah cuci tangan

tidak diharapkan ketika proses pelayanan
No Audit : Depaartemen : POSKESDES POGALAN Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah terdapat SOP dan struktur
organisasi
2. Apakah di Ponkesdes terdapat rencana kerja
harian petugas
rawat jalan
- Tanggal periksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu

lengkap dan benar.
8. Apakah di Ponkesdes terpampang daftar

inventaris barang.


tetapkan.
asuhan keperawatan
tindakan.
dan Hight Alert)
induk
langkah cuci tangan

sesuai dengan SOP dan mematuhi
protocol kesehatan
tindakan.
19. Apakah ruangan pelayanan sudah sesuai
dengan standart
20. Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak

diharapkan ketika proses pelayanan
No Audit : Depaartemen : SARANA dan Tanggal :

PRASARANA

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal
kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku tentang
alat – alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
UPTD Puskemas Ngulankulon
7. Apakah petugas sudah memiliki Surat
Tugas dari Kepala Puskesmas dalam
melaksanakan tugasnya
8. Apakah ada buku penerimaan barang dan
pengeluaran barang
9. Apakah ada kartu daftar inventaris barang
di tiap ruangan
10. Apakah bangunan puskesmas
memperhatikan fungsi, keamanan,
kenyamanan dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dg ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan
11. Apakah ketersediaan alat kantor

(laptop,computer, printer) sudah sesuai
dengan kebutuhan pelayanan
12. Apakah kendaraan inventaris terpelihara
dengan baik
13. Apakah prasarana puskesmas sudah sesuai
kebutuhan (sumber air
bersih,sanitasi,instalasi listrik, pencahayaan,
pencegahan dan penanggulangan
kebakaran,selasar dan rumah dinas)
No Audit : Depaartemen : POSKESDES NGULANWETAN Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Ponkesdes terdapat SOP dan
Struktur organisasi
2. Apakah di Ponkesdes terdapat rencana kerja
harian petugas
rawat jalan
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
8. Apakah terpampang daftar inventaris

barang.

kesehatan
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien dan
memberikan persetujuan tindakan medis
sebelum melakukan tindakan.
12. Apakah alat-alat medis selalu steril sudah
tertata dengan rapih dan di beri label
13. Apakah ruangan pelayanan sudah sesuai
dengan standart
tetapkan.
asuhan keperawatan
dan Hight Alert)
induk
langkah cuci tangan
19. Apakah seluruh rencana kegiatan

dapat terlaksana dengan baik

tidak diharapkan ketika proses
pelayanan

No Audit : Depaartemen : Poli Lanisa Tanggal :

dan Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan
dengan lengkap pada rekam
medis pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Alamat pasien
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
4. Apakah petugas menuliskan
pasien rujukan pada surat
rujukan dengan lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP
yang terdokumentasi dengan rapi
dan terpasang struktur organisasi
6.
Apakah diruangan terdapat wastafel
dan poster 6 langkah cuci tangan
7. Apakah di ruangan terdapat daftar
inventarisbarang
8. Apakah petugas memberikan
penjelasan dari hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan
9. Apakah petugas selalu memakai
APD dan menerapkan protocol
kesehatan dengan baik
Apakah petugas sudah memiliki
10. Surat Ijin Praktek dari Dinas
Kesehatan
11. Apakah petugas sudah menuliskan
Peresepan obat rasional
tidak diharapakan pada saat proses
pelayanan


No Audit : Depaartemen : Rawat Inap Tanggal :
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang rawat inap terdapat
SOP dan mudah di baca oleh petugas
serta terdapat struktur organisasi
2. Apakag di ruang rawat inap terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat inap dengan
lengkap.
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
Tangan
5. Apakah administrasi obat tertulis
dengan lengkap :
- Resep
- Nama jenis obat
- Jumlah obat yang di keluarkan.
- Alur waktu pemberian obat
- Kegunaan obat
- Pelaporan penerimaan dan
pengeluaran obat
6. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
- Nama pasien
- Umur (tDD/MM/YY)
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Kegunaan obat
- Tanda tangan petugas
langkah cuci tangan serta poster alur
pelayanan rawat inap
8. Apakah petugas sudah memiliki surat
ijin praktek dari dinas kesehatan
9. Apakah petugas memakai APD pada saat

melakukan tindakan dan mematuhi
protocol kesehatan
10. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
Medis
11. Apakah Alat medis untuk melakukan
tindakan sudah terpenuhi dan
dilakukan perawatan dengan baik
(steril)
12. Apakah petugas membuang sampah
medis sesuai pada tempatnya ?
13. Apakah ketersediaan obat dan alat
habis pakai tercukupi untuk
pelayanan
tidak pernah diharapkan selama
proses pelayanan

AUDIT PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AUDIT PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

7. Apakah petugas laboratorium

8. Apakah jenis pemeriksaan Laboratorium

10. Apakah di ruangan tersedia

11. Apakah sarana dan prasarana

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

6. Apakah dokter menuliskan resep obat

13. Apakah pernah terjadi kejadian yang

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal :

2. Apakah petugas mengarsipkan resep dari

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : TATA Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : KEUANGAN Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

10. Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala

11. Apakah tenaga yang melaksanakan

12. Apakah bendahara mengumpulkan nota

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Polindes GembIeb Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU GEMBLEB Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

14. Apakah petugas menuliskan secara

19. Apakah pernah terjadi kejadian yang

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES POGALAN Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

7. Apakah petugas menulis kohort

8. Apakah di Ponkesdes terpampang daftar

9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan

10. Apakah petugas melakukan pelayanan

17. Apakah petugas melaksanakan tindakan

20. Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : SARANA dan Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

11. Apakah ketersediaan alat kantor

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES NGULANWETAN Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

8. Apakah terpampang daftar inventaris

9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan

19. Apakah seluruh rencana kegiatan

20. Apakah pernah terjadi kejadian yang

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Lanisa Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK