INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

PROGRAM : IMUNISASI
Auditee : Entin Kartini.S.Kep Ners

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah ada petugas imunisasi?
2 Apakah petugas imunisasi sudah pernah mengikuti
pelatihan imunisasi?
3 Apakah petugas imunisasi memiliki sertifikat imunisasi?
4 Apakah petugas pemegang program memiliki SK dari
Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
5 Apakah petugas pemegang program memiliki Surat
Tugas dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan
tugasnya
6 Apakah petugas pemegang program memegang
program lain?
7 Apakah petugas pemegang program sudah
melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP
8 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
kerja harian
9 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
tahunan kegiatan
10 Apakah petugas pemegang program memiliki buku visum
dalam melaksanakan kegiatan
11 Apakah vaksin disimpan dalam kulkas khusus vaksin
12 Apakah suhu kulkas vaksin dipantau dan dicatat dalam
kartu suhu setiap hari?
13 Apakah suhu kulkas vaksin berada dalam suhu 2-8
derajat celcius
14 Apakah petugas imunisasi selalu menggunakan
handscoon saat memberikan pelayanan imunisasi?
15 Apakah program imunisasi khususnya imunisasi booster
campak dan pentavalent sudah tersosialisasi dengan
baik ?
16 Apakah cakupan program sudah tercapai?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM
PROGRAM : KIA-KB
Auditee : Hj,Yani Am,Keb
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas pemegang program memiliki SK dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas pemegang program memiliki Surat Tugas dari
Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas pemegang program memegang program
lain?
4 Apakah jumlah petugas pemegang program KIA-KB sudah
cukup dengan kebutuhan?
5 Apakah petugas KIA-KB memiliki SIKB?
6 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana kerja
harian
7 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
tahunan kegiatan
8 Apakah petugas pemegang program memiliki buku visum
dalam melaksanakan kegiatan
9 Apakah petugas pemegang program sudah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
10 Apakah di ruangan tersedia wastafel/tempat cuci tangan?
11 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci tangan?
12 Apakah setiap tindakan di unit KIA-KB menggunakan APD
13 Apakah kartu status pasien / RM diisi dengan lengkap?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

PROGRAM : GIZI
Auditee : Hera Dewi .SKM
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah ada petugas gizi ?
2 Apakah petugas gizi sudah mencukupi sesuai dengan
kebutuhan di puskesmas?
3 Apakah petugas pemegang program memegang
program lain?
4 Apakah petugas pemegang program memiliki SK dari
Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
5 Apakah petugas pemegang program memiliki Surat
Tugas dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan
Tugasnya
6 Apakah petugas pemegang program sudah
melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP
7 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
kerja harian
8 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
tahunan kegiatan
10 Apakah petugas pemegang program memiliki buku visum
dalam melaksanakan kegiatan
11 Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan pasien
dengan masalah gizi?
12 Apakah ada peningkatan kasus BGM pada anak ?
13 Apakah ada peningkatan kasus obesitas ?
14 Apakah ada peningkatan kasus stunting pada anak?
15 Apakah cakupan program sudah mencapai target?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

PROGRAM : PROMKES
Auditee : Laras Mustika Sosani .SKM

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas pemegang program memiliki SK dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas pemegang program memiliki Surat Tugas dari
Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas pemegang program memegang program
lain?
4 Apakah petugas pemegang program sudah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
5 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana kerja
harian
6 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
tahunan kegiatan
7 Apakah petugas pemegang program memiliki buku visum
dalam melaksanakan kegiatan
8 Apakah alat dan media penyuluhan mencukupi?
9 Apakah ada kegiatan luar gedung yang dilakukan petugas
promkes?
10 Apakah petugas promkes melaksanakan usaha promotif
dengan baik?
11 Apakah cakupan program mencapai target?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

PROGRAM : UKGS
Auditee :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas pemegang program memiliki SK dari
Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas pemegang program memiliki Surat
Tugas dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan
tugasnya
3 Apakah petugas pemegang program sudah
melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP
4 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
kerja harian
5 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
tahunan kegiatan
6 Apakah petugas pemegang program memiliki buku visum
dalam melaksanakan kegiatan
7 Apakah penjaringan anak sekolah dilakukan rutin setiap
tahun?
8 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada anak
sekolah secara berkala?
9 Apakah alat / media penyuluhan untuk anak sekolah
sesuai kebutuhan?
10 Apakah dilakukan penyuluhan dan pemeriksaan gigi
secara teratur?
11 Apakah ada UKGS kit ?
12 Apakah cakupan program mencapai target?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

PROGRAM : KESLING
Auditee : Ridha Meilia.SKM
.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas pemegang program memiliki SK dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas pemegang program memiliki Surat Tugas dari
Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas pemegang program sudah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
4 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana kerja
harian
5 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana tahunan
kegiatan
6 Apakah petugas pemegang program memiliki buku visum
dalam melaksanakan kegiatan
7 Apakah petugas kesling melakukan penyuluhan tentang
kebersihan lingkungan?
8 apakah petugas kesling melakukan penyuluhan tentang PSN?
9 Apakah cakupan program, mencapai target?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP
UNIT : RM
Auditee : Euis Nurwahidah

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan
SOP
4 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan
tugasnya
5 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang?

6 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan fungsi

petugas
7 Apakah ada ruang khusus penyimpanan kartu RM ?
8 Apakah penyediaan kartu RM kurang dari 10 menit?
9 Apakah tenaga RM sudah mencukupi ?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

UNIT : BP UMUM
Auditee :Entin Kartini.S.Kep Ners

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas sudah memiliki Surat izin praktek dari Dinas
Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya
4 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan
SOP
5 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan
tugasnya
6 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang?
7 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan fungsi
petugas
8 Apakah pemeriksaan di BP umum dilakukan oleh dokter atau
perawat yang terlatih?
9 Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah pasien?
10 Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP Umum?
11 Apakah peresepan obat rasional?
12 Apakah kartu status pasien / RM diisi dengan lengkap?
13 Apakah di ruangan tersedia wastafel/tempat cuci tangan?
14 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci tangan?
15 Apakah ada khusus poli Lansia ?
16 Apakah ada pelimpahan wewenang jika Dokter tidak sedang
bertugas?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

UNIT : BP GIGI
Auditee :

NO PERTANYAAN YA TID
AK
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas dalam
melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas sudah memiliki Surat izin praktek dari Dinas
Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya
4 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP
5 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan tugasnya
6 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang?
7 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan fungsi petugas

8 Apakah Pemeriksaan dan tindakan di BP gigi dilakukan oleh dokter

gigi / perawat gigi ?
9 Apakah alat instrument untuk tindakan gigi lengkap dan berfungsi?

10 Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP gigi ?

11 Apakah ada masalah dengan penyediaan air bersih di BP gigi ?
12 Apakah di ruangan tersedia wastafel/tempat cuci tangan?
13 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci tangan?
14 Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap?
UNIT : RUANG TINDAKAN
Auditee : Mahmudin .S.Kep.Ners
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas sudah memiliki Surat izin praktek dari Dinas
Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya
4 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan
SOP
5 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan
tugasnya
6 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang?
7 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan fungsi
petugas
9 Apakah ada dokter jaga 24 jam di UGD ?
10 Apakah di ruangan terdapat protap kegawat daruratan
penanganan kejang, syok anapilatik?
11 Apakah seluruh perawat sudah terampil dalam memberikan
pelayanan/tindakan di UGD ?
12 Apakah di ruangan tersedia wastafel/tempat cuci tangan?
13 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci tangan?
14 Apakah alat medis cukup dan berfungsi dengan baik ?
15 Apakah di ruangan terdapat emergency kit?
16 Apakah alat-alat medis terjaga kebersihan dan kesterilannya?
17 Apakah petugas membuang sampah medis sesuai pada
tempatnya ?
18 Apakah petugas menggunakan handscoon/APD setiap
melakukan tindakan medis kepada pasien ?
19 Apakah UGD sudah berfungsi dengan baik ?
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Alamat : Jalan Raya Kawali – Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
Email : pkmlumbung@gmail.com Kode Pos 46248
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP
UNIT : PONED
Auditee : Hj. Yani ,Am,keb
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas KIA-KB memiliki SIKB dari Dinas Kesehatan
dalam melaksanakan tugasnya?
4 Apakah petugas KIA-KB memiliki sertifikat APN
5 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan
SOP
6 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan
tugasnya
7 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang?
8 Apaka terdapat uraian tugas, pokok dan fungsi petugas
9 Apakah di ruangan tersedia wastafel/tempat cuci tangan?
10 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci tangan?
11 Apakah pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga bidan?
12 Apakah petugas selalu melakukan PI ?
13 Apakah setiap tindakan di unit KIA-KB menggunakan APD
14 Apakah SAB di ruang VK baik dan lancar?
15 Apakah sopir ambulance selalu siap siaga jika ada kasus
persalinan yang harus di rujuk?
16 Apakah di ruangan terdapat protap 60 langkah APN?
17 Apakah di ruangan terdapat protap kegawat daruratan obstetri
(syok, perdarahan, PEB, eklamsi?
18 Apakah di ruangan terdapat protap kegawat daruratan
neonatal (BBLR, asfiksia)?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP
UNIT : LABORATORIUM
Auditee : Meta Amelia,AM.d.AK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas sudah memiliki Surat izin praktek dari
Dinas Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya
4 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai
dengan SOP
5 Apakah petugas memiliki buku visum dalam
melaksanakan tugasnya
6 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang?
7 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan
fungsi petugas
8 Apakah pemeriksaan di laboratorium dilakukan oleh
petugas analis kesehatan ?
9 Apakah di ruangan tersedia wastafel/tempat cuci tangan?
10 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci
tangan?
11 Apakah sarana dan prasarana laboratorium mencukupi
dan berfungsi baik?
12 Apakah alat pemeriksaan dilaboratorium telah dilakukan
kalibrasi ?
13 Apakah reagen selalu tersedia?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

UNIT : FARMASI
Auditee : Dudung
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker / asisten
apoteker ?
2 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
4 Apakah petugas sudah memiliki Surat izin praktek dari Dinas
Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya
5 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan
SOP
6 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan
tugasnya
7 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang?
8 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan fungsi
petugas
9 Apakah tersedia ruang khusus gudang obat?
10 Apakah di ruangan tersedia wastafel/tempat cuci tangan?
11 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci tangan?
12 Apakah tersedia palet di ruang obat?
13 Apakah ada kulkas khusus untuk menyimpan obat tertentu?
14 Apakah ada thermometer di ruangan obat?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL ADMINISTRASI MANAJEMEN

UNIT : ADMINISTRASI, PENCATATAN DAN PELAPORAN

Auditee : Abdul
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai
dengan SOP
4 Apakah petugas memiliki rencana kerja harian
5 Apakah petugas memiliki rencana tahunan kegiatan
6 Apakah petugas memiliki buku visum dalam
melaksanakan tugasnya
7 Apakah ruangan memiliki inventaris barang
8 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan
fungsi petugas
9 Apakah masing-masing pemegang program
menyampaikan laporan tepat waktu?
10 Apakah disediakan box file khusus untuk masing-masing
program?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL ADMINISTRASI MANEJEMEN

UNIT : BENDAHARA BARANG

Auditee :
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai
dengan SOP
4 Apakah petugas memiliki rencana kerja harian
5 Apakah petugas memiliki rencana tahunan kegiatan
6 Apakah petugas memiliki buku visum dalam
melaksanakan tugasnya
7 Apakah ruangan memiliki inventaris barang
8 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan
fungsi petugas
9 Apakah ada petugas khusus bendahara barang?
10 Apakah ada buku penerimaan barang?
11 Apakah ada kartu inventaris di tiap ruangan?
12 Apakah barang yang sudah didistribusikan terpelihara
dengan baik?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL ADMINISTRASI MANAJEMEN

UNIT : KEUANGAN
Auditee :
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas memiliki rencana kerja harian
4 Apakah petugas memiliki rencana tahunan kegiatan
5 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan
tugasnya
6 Apakah ada petugas khusus bendahara penerimaan?
7 Apakah ada petugas khusus bendahara pengeluaran?
8 Apakah ada buku kas umum?
9 Apakah ada petugas bendahara Penerimaan & Pengeluaran
BLUD?
10 Apakah ada petugas bendahara BOK?
11 Apakah ada petugas bendahara Jampersal
12 Apakah masing-masing bendahara mempunyai buku visum?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

Program : P2 TB Paru
Auditee : IKA ROSTIKA
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas pemegang program memiliki SK dari Kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas pemegang program memiliki Surat Tugas dari
Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas pemegang program memegang program
lain?
4 Apakah petugas pemegang program sudah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP?
5 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana kerja
harian?
6 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
tahunan kegiatan?
7 Apakah petugas pemegang program memiliki buku visum
dalam melaksanakan kegiatan?
8 Apakah ada ruang khusus apenderita TB Paru?
9 Apakah petugas memakai APD saat melakukan pemeriksaan
dan kontak dengan penderita?
10 Apakah petugas sudah melakukan penyuluhan di Posyandu?
11 Apakah cakupan program mencapai target?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

Program : Program Kesehatan Jiwa

Auditee :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas pemegang program memiliki SK dari
Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
2 Apakah petugas pemegang program memiliki Surat
Tugas dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan
tugasnya
3 Apakah petugas pemegang program memegang
program lain?
4 Apakah petugas pemegang program sudah
melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP
5 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
kerja harian
6 Apakah petugas pemegang program memiliki rencana
tahunan kegiatan
7 Apakah petugas pemegang program memiliki buku visum
dalam melaksanakan kegiatan
8 Apakah petugas mempunyai formulir pengkajian
keperawatan kesehatan jiwa?
9 Apakah petugas mempunyai buku catatan harian dalam
melakukan kunjungan rumah penderita gangguan jiwa?
10 Apakah ada buku register kesehatan jiwa?
11 Apakah petugas melakukan pemantauan pasien dengan
gangguan jiwa?
12 Apakah cakupan program mencapai target?