No.

Dokumen : _________ / BRQA / JYP / ____

PT Anugerah Pharmindo Lestari
DC / Cabang : Jayapura

FORM DATA PELANGGAN

Tanggal Pengisian : ____________________________
INFORMASI PELANGGAN
Kode Pelanggan
Nama Pelanggan
Alamat
Kota
No. Telepon (1) No. Telepon (2)
Apotek, Rumah Sakit, PBF, Toko Obat, Lain-lain, __________________________
No. Ijin Sarana *
Berlaku Sampai *

PENANGGUNG JAWAB FARMASI ( APOTEKER / ASISTEN APOTEKER )

Nama Penanggung Jawab
No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) *

Berlaku Sampai *

PENERIMA BARANG PSIKOTROPIKA / PREKURSOR SELAIN PJ FARMASI (APOTEKER PENDAMPING / ASISTEN APOTEKER)
Nama Petugas 1 :

No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) *

Nama Petugas 2 :

No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) *

*Mohon sertakan file pendukung dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus untuk Toko Obat)

INFORMASI SPESIMEN STEMPEL DAN TANDA TANGAN

Spesimen Stempel Surat Pesanan Spesimen Stempel Penerimaan Barang Spesimen Stempel Kunjungan

Spesimen TTD PJ Farmasi Spesimen TTD Penerima Barang Apoteker Pendamping/Asisten Apoteker
(Apoteker/Asisten Apoteker*) 1) 2)

( ) ( ) ( )

Disetujui oleh,
BRQA

(Sri Yanti Lande, S.Farm., Apt.)

Date :