FASHARKAN TNI AL MANOKWARI

RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

NAMA RUANGAN :
NAMA APOTEKER SUPERVISI :
TANGGAL :

SUPERVISI

KURANG TIDAK
NO URAIAN SESUAI KETERANGAN
SESUAI SESUAI
1 Penataan penyimpanan matkes di ruangan
2 Stabilitas penyimpanan matkes di ruangan
3 Ketersediaan matkes di ruangan
Penataan penyimpanan Obat Narkotika dan
4
Psikotropika
5 Penggolongan obat LASA dan Hight Alert
6 Pencatatan pengobatan pasien
Pengisian kartu stok obat di apotek dan
7
gudang obat
8 Pemantauan obat Emergency Kit
9 KIE
10 Spill Kit (bila ada)
11 Obat Kadaluarsa
Penyimpanan, pelabelan dan kondisi
12
lingkungan B3
Penyimpanan, pelabelan dan kondisi
13
lingkungan Gas Medis

Mengetahui
Apoteker Supervisi Kepala Ruangan
Kriteria Penilaian :
1. Penataan penyimpanan matkes di ruangan adalah :
- Bentuk sediaan obat - Alfabetis
2. Stabilitas penyimpanan obat dengan ketentuan :
Suhu :  Kelembaban : ≤ 55 mmHg
1) Ruangan : 22 – 25 C 0
 Terlindung dari cahaya langsung
2) Lemari pendingin : 2 – 80 C  Kondisi fisik obat : warna, kejernihan, terjadi
endapan
3. Ketersediaan matkes di ruangan : persediaan obat sesuai dengan kebutuhan ruangan
- Penggolongan obat LASA dan Hight Alert : Ya Tidak
a. Labelisasi ada atau tidak
b. Lokalisir sediaan High Alert dilakukan atau tidak
c. Peringatan Obat High Alert

4. Pencatatan pengobatan pasien : formulir terisi dengan lengkap tentang obat yang
diterima oleh pasien meliputi nama obat, bentuk sediaan, rute pemberian, aturan pakai,
efek samping dan interaksi obat yang diterima oleh pasien
5. Pengisian kartu stok obat : kesesuaian jumlah obat yang ada dan yang tercatat di stok
setiap hari
6. Pemantauan obat Emergency Kit , meliputi :
 Kesesuaian jenis dan jumlah antara fisik dan label kotak emergensi
 Kondisi fisik : warna, kejernihan, terjadi endapan
 Tanggal kadaluarsa
7. KIE : Pemberian KIE tercatat / tidak di lembar edukasi
8. Spill Kit (bila ada) : Lengkap / tidak (sesuai dengan label)
9. Obat Kadaluarsa : Ada / tidak
10. Penyimpanan B3, dilengkapi MSDS, Pelabelan dan kondisi ruangan
11. Penyimpanan Gas medis, dilengkapi kesesuain warna tabung, Pelabelan dan kondisi
lingkungan penyimpanan