Panduan High Alert

APOTEK RUMKITAL Dr.
AZHAR ZAHIR MANOKWARI
0
APOTEK RUMKITAL Dr. AZHAR ZAHIR MANOKWARI
BAB I
DEFINISI
A. LATAR BELAKANG
1. High alert medications memiliki resiko yang lebih tinggi dalam
menyebabkan komplikasi, efek samping, atau bahaya. Hal ini dapat
dikarenakan adanya rentang dosis terapeutik dan keamanan yang sempit
atau karena insidens yang tinggi akan terjadinya kesalahan. 4
2. Metode untuk meminimalisasi kesalahan ini meliputi beberapa strategi
seperti:
a. menyediakan akses informasi mengenai high alert medications
b. membatasi akses terhadap high alert medications
c. menggunakan label dan tanda 'peringatan' untuk high alert
medications
d. menstandarisasi prosedur instruksi/peresepan, penyimpanan,
persiapan, dan pemberian high alert medications
e. melakukan prosedur pengecekan ganda untuk obat-obat tertentu 1
3. Obat-obatan jenis baru dan informasi keselamatan tambahan lainnya
akan ditinjau ulang dalam audit dan revisi high alert medications oleh
Panitia Farmasi dan Terapi.5
B. TUJUAN
1. Menyediakan panduan untuk rumah sakit/fasilitas kesehatan lainnya
mengenai kebijakan manajemen dan pemberian obat-obatan yang
tergolong dalam kategori high alert medications (obat-obatan dengan
pengawasan).1
2. Meningkatkan kewaspadaan akan high alert medications sehingga
meningkatkan keselamatan pasien.
3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan
meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan menurunkan
1
potensi resiko terhadap pasien.2

C. DEFINISI
High alert medications adalah obat-obatan yang memiliki resiko lebih tinggi
untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/membahayakan pasien
secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan
pemilihannya).3
Berikut adalah obat-obatan yang termasuk dalam kategori high alert medications:
Tabel Obat-obatan dalam Kategori High Alert Medications
Kategori/Kelas Obat-obatan Jenis obat

Agonis adnergik IV Epinefrin, fenilefrin, norepinefrin,
isoproterenol
Antagonis adrenergik IV Propanolol, metoprolol, labetolol
Agen anestesi (umum, inhalasi, dan IV) Propofol, ketamin
Anti-aritmia IV Lidokain, amiodaron
Anti-trombotik, termasuk:
a. Antikoagulan Warfarin, LMWH (low-molecular-weight
heparin), unfractionated heparin IV
b. Inhibitor faktor Xa Fondaparinux
c. Direct thrombin inhibitors Argatroban, bivalrudin, dabigatran
etexilate, lepirudin
d. Trombolitik Alteplase, reteplase, tenecteplase
e. Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa Eptifibatide, abciximab, tirofiban
Larutan/solusio kardioplegik
Agen kemoterapi (parenteral dan oral)
Dekstrosa hipertonik (≥ 20%)
Larutan dialysis (peritonial dan hemodialisis)
Obat-obatan epidural atau intratekal
Obat hipoglikemik (oral)
Obat inotropik IV Digoksin, milrinone
Insulin (SC dan IV) Insulin regular, aspart, NPH, glargin
Obat-obatan dengan bentuk liposomal Amfoterisin B liposomal
Agen sedasi moderat/sedang IV Dexmedetomidine, midazolam
Agen sedasi moderat-sedang oral untuk anak Chloral hydrate, ketamin, midazolam
Opioid/narkose:
a. IV
b. Transdermal
2
c. Oral (termasuk konsentrat cair,

formula rapid dan lepas lambat)
Agen blok neuromuscular Suksinilkolin, rokuronium, vekuronium,
atrakurium, pankuronium
Preparat nutrisi parenteral
Agen radiokontras IV
Aqua bidestilata, inhalasi, dan irigasi (dalam
kemasan ≥ 100ml)
NaCl untuk injeksi, hipertonik, dengan
konsentrasi >0,9%
Konsentrat KCl untuk injeksi KCl dengan konsentrasi ≥ 2mEq/ml
Epoprostenol IV
Injeksi Magnesium Sulfat (MgSO4) MgSO4 dengan konsentrasi ≥ 50%
Digoksin IV
Metotreksat oral (untuk penggunaan non-
onkologi)
Opium tincture
Oksitosin IV
Injeksi natrium nitropruside
Injeksi kalium fosfat Kalium fosfat ≥3 mmol/ml
Prometazin IV
Kalsium intravena
Vasopresin (IV )
Antikonvulsan Benzodiazepin
Obat-obatan golongan look alike sound alike
(LASA) / nama obat rupa mirip (NORUM)
D. PRINSIP 5
1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan
a. Mengurangi jumlah high alert medications yang disimpan di suatu
unit
b. Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia
c. Hindarkan penggunaan high alert medications sebisa mungkin
2. Lakukan pengecekan ganda
3. Meminimalisasi konsekuensi kesalahan
a. Misalnya: kesalahan fatal terjadi di mana injeksi vial 50 ml berisi
lidokain 2% tertukar dengan manitol (kemasan cairan obat serupa).
3
Solusinya: sediakan lidokain 2% dalam vial 10 ml, sehingga

kalaupun terjadi salah pemberian, jumlah lidokain yang diinjeksikan
kurang berdampak fatal.
b. Pisahkan obat-obatan dengan nama atau label yang mirip
c. Minimalisasi instruksi verbal dan hindarkan penggunaan singkatan
d. Batasi akses terhadap high alert medications
e. Gunakan tabel dosis standar (daripada menggunakan dosis
perhitungan berdasarkan berat badan/fungsi ginjal, dimana rentan
terjadi kesalahan).
4. Vial yang mengandung konsentrat elektrolit (misalnya KCl 7,4%) tidak
boleh disimpan di lingkup atau area perawatan pasien.
5. Obat-obatan yang digunakan dalam emergensi medis (misalnya: kondisi
mengancam nyawa yang bersifat gawat darurat) tidak diwajibkan untuk
mengikuti pedoman dan prosedur penggunaan high alert medications.6
E. PROSEDUR
Lakukan prosedur dengan aman dan hati-hati selama memberikan instruksi,
mempersiapkan, memberikan obat, dan menyimpan high alert medications.3
1. Peresepan
a. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai high alert
medications.1
b. Instruksi ini harus mencakup minimal :
i. Nama pasien dan nomor rekam medis
ii. Tanggal dan waktu instruksi dibuat
iii. Nama obat (generik), dosis, rute pemberian, dan tanggal
pemberian setiap obat
iv. Kecepatan dan atau durasi pemberian obat6
c. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi, dan indikasi
penggunaan setiap high alert medications secara tertulis
d. Sistem instruksi elektronik akan memberikan informasi terbaru
4
secara periodik mengenai standar pelayanan, dosis, dan konsentrasi

obat (yang telah disetujui oleh Panitia Farmasi dan Terapeutik), serta
informasi yang dibutuhkan untuk mengoptimalisasi keselamatan
pasien.
e. Jika memungkinkan, peresepan high alert medications haruslah
terstandarisasi dengan menggunakan instruksi tercetak.
f. Instruksi kemoterapi harus ditulis pada 'Formulir Instruksi
Kemoterapi' dan ditandatangani oleh spesialis onkologi, informasi ini
termasuk riwayat alergi pasien, tinggi badan, dan luas permukaan
tubuh pasien. Hal ini memungkinkan ahli farmasi dan perawat untuk
melakukan pengecekan ganda terhadap penghitungan dosis
berdasarkan berat badan dan luas permukaan tubuh. 4
2. Persiapan dan Penyimpanan
a. High alert medications disimpan di dalam troli atau kabinet yang
memiliki kunci.
b. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan
dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya. Jika high alert
medications harus disimpan di area perawatan pasien, kuncilah
tempat penyimpanan dengan diberikan label 'Peringatan: high alert
medications' pada tutup luar tempat penyimpanan.
c. Jika menggunakan dispensing cabinet untuk menyimpan high alert
medications, berikanlah pesan pengingat di tutup cabinet agar
pengasuh/perawat pasien menjadi waspada dan berhati-hati dengan
high alert medications. Setiap kotak/tempat yang berisi high alert
medications harus diberi label.
d. Infus intravena high alert medications harus diberikan label yang
jelas dengan menggunakan huruf/tulisan yang berbeda dengan
sekitarnya.
e. Penyimpanan elektrolit pekat hanya di instalasi farmasi dan ruang
5
perawatan secara terbatas antara lain IGD, OK dan ruang intensif.

f. Penyimpanan narkotika dan psikotropika di instalasi farmasi dengan
menggunakan lemari double locked dengan 2 kunci, serta kunci
disimpan oleh 2 orang yang berbeda
g. Keterangan gambar label obat high alert :
Label Informasi
Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
(high alert)
Obat yang masuk dalam daftar Look Alike

Sound Alike (LASA), yaitu memiliki
LAS
nama/penampilan yang mirip dengan obat lain
A
Obat sitostatika yang harus ditangani dengan

hati hati oleh setiap petugas yang menyimpan
dan mendistribusikan
Larutan Elektrolit Pekat merupakan larutan

ELEKTROLIT PEKAT
HARUS DIENCERKAN berkadar garam tinggi yang harus diencerkan
dan memerlukan penyimpanan khusus dan
kewaspadaan tinggi.
3. Pemberian obat
a. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check)
terhadap semua high alert medications sebelum diberikan kepada
pasien.1
b. Pengecekan Ganda Terhadap High Alert Medications
i. Tujuan: identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifiasi
atau pengecekan ganda oleh petugas kesehatan lainnya
6
(sebagai orang kedua) sebelum memberikan obat dengan

tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi.
ii. Kebijakan:
 Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high
alert medications tertentu/spesifik dan disaat pelaporan
pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien.
 Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis
pasien atau pada catatan pemberian medikasi
pasien/DFP.
 Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang
berwenang untuk menginstruksikan, meresepkan, atau
memberikan obat-obatan, antara lain : perawat, ahli
farmasi, dan dokter.
 Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang
berwenang, teknisi, atau perawat lainnya (petugas tidak
boleh sama dengan pengecek pertama).
 Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan
ganda/verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada kondisi-
kondisi seperti berikut :
o Setiap akan memberikan injeksi obat
o Untuk infus:
− Saat terapi inisial
− Saat terdapat perubahan konsentrasi obat
− Saat pemberian bolus
− Saat pergantian jaga perawat atau transfer
pasien
− Setiap terjadi perubahan dosis obat
 Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan
instruksi dari dokter3
iii. Berikut adalah high alert medications yang memerlukan
7
pengecekan ganda:
High Alert Medications yang Memerlukan Pengecekan Ganda untuk Semua Dosis
Termasuk Bolus3
Obat-obatan
Kemoterapi
Heparin
Insulin
Infus Magnesium Sulfat pada pasien obstetric
Infus kateter saraf epidural dan perifer
*abciximab
Argatroban
Bivalirudin
*eptifibatide
Lepirudan
Citrate ACD-A
Kalsium klorida 8 gm/1000ml infus (untuk CRRT)
*obat-obatan yang sebaiknya tidak diberikan sebagai bolus dari kantong infus/vial
Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan

Kantong Infus3
Obat-obatan
Infus benzodiazepine
Kemoterapi
Infus opioid
Infus epidural
Infus kateter saraf perifer
Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan

Dosis/Kecepatan Pemberian3
Obat-obatan
Epoprostenol
Kemoterapi
Treprostinil
Infus bensodiazepin
Infus opioid, epidural
Heparin
8
iv. Prosedur:
 Untuk dosis inisial atau inisiasi infus baru
o Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-hal
dibawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh

petugas kedua:
− Obat-obatan pasien dengan label yang masih
intak
− Rekam medis pasien, catatan pemberian
medikasi pasien, atau resep/instruksi tertulis
dokter
− Obat yang hendak diberikan lengkap dengan
labelnya
o Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini:
− Obat telah disiapkan dan sesuai dengan
instruksi
− Perawat pasien harus memverifikasi bahwa
obat yang hendak diberikan telah sesuai
dengan instruksi dokter.
− Obat memenuhi 5 persyaratan.
− Membaca label dengan suara lantang kepada
perawat untuk memverifikasi kelima
persyaratan ini:
 Obat tepat
 Dosis atau kecepatannya tepat, termasuk
pengecekan ganda mengenai perhitungan
dan verifikasi pompa infus
 Rute pemberian tepat
 Frekuensi/interval tepat
 Diberikan kepada pasien yang tepat
o Pada beberapa kasus, harus tersedia juga
9
kemasan/vial obat untuk memastikan bahwa obat

yang disiapkan adalah obat yang benar, misalnya:
dosis insulin
o Ketika petugas kedua telah selesai melakukan
pengecekan ganda dan kedua petugas puas
bahwa obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan
pada rekam medis/catatan pemberian medikasi
pasien.
o Petugas kedua harus menulis ‘dicek oleh:’ dan
diisi dengan nama pengecek.
o Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum
obat diberikan kepada pasien
o Pastikan infus obat berada pada jalur/selang
yang benar dan lakukan pengecekan selang
infus mulai dari larutan/cairan infus, pompa,
hingga tempat insersi selang
o Pastikan pompa infus terprogram dengan
kecepatan pemberian yang tepat, termasuk
ketepatan data berat badan pasien.
 Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau
transfer pasien:
o Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini:
− Obat yang diberikan harus memenuhi kelima
persyaratan
− Perawat berikutnya akan membaca label
kepada perawat sebelumnya untuk
memverifikasi kelima persyaratan (seperti
yang telah disebutkan di atas)
o Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat
yakin bahwa obat telah sesuai, lakukanlah
10
pencatatan pada bagian ‘pengecekan oleh perawat’

di rekam medis pasien.3
c. Sesaat sebelum pemberian obat, perawat mengecek nama pasien,
memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat yang diberikan,
dosis, dan tujuannya (pasien dapat juga berperan sebagai pengecek, jika
memungkinkan).
d. Semua pemberian high alert medications intravena dan bersifat kontinyu
harus diberikan melalui pompa infus IV. Pengecualian dapat diberikan pada
pasien di Ruang Rawat Intensif Neonatus (Neonates Intensive Care Unit –
NICU), atau pada resiko tinggi mengalami kelebihan cairan (volume over-
load).4 Setiap selang infus harus diberi label dengan nama obat yang
diberikan di ujung distal selang dan pada pintu masuk pompa (untuk
mempermudah verifikasi dan meminimalkan kesalahan)
e. Pada situasi emergensi, dimana pelabelan dan prosedur pengecekan
ganda dapat menghambat/menunda penatalaksanaan dan berdampak
negatif terhadap pasien, perawat atau dokter pertama-tama harus
menentukan dan memastikan bahwa kondisi klinis pasien benar-benar
bersifat emergensi dan perlu ditatalaksana segera sedemikian rupa
sehingga pengecekan ganda dapat ditunda. Petugas yang memberikan
obat harus menyebutkan dengan lantang semua terapi obat yang diberikan
sebelum memberikannya kepada pasien.1
f. Obat yang tidak digunakan dikembalikan kepada farmasi/apotek, dan
dlakukan peninjauan ulang oleh ahli farmasi atau apoteker apakah terjadi
kesalahan obat yang belum diberikan.
g. Dosis ekstra yang digunakan ditinjau ulang oleh apoteker untuk mengetahui
indikasi penggunaan dosis ekstra5
11
BAB II
RUANG LINGKUP
Hampir semua obat-obatan memiliki jangkauan pengamanan yang luas,

beberapa obat memiliki resiko tinggi yang berbahaya ketika kesalahan terjadi.
Obat-obat inilah yang termasuk dalam “obat dengan resiko tinggi” . Meskipun
kesalahan tidak sering terjadi pada obat ini dibandingkan obat lain, namun akibat
yang mungkin terjadi lebih membahayakan. Obat dengan resiko tinggi dapat dan
sebaiknya bisa dikurangi kesalahan – kesalahan yang terjadi.
Yang termasuk obat-obat berbahaya secara umum yaitu :
Agen Adregenic Agen Kemoterapi Kanker Benzodiazepines

(epinephrine, isoproternol,
dan norepinephrine)
Kalsium Intravenous IV heparin, trombolitics, Obat digunakan untuk

thrombin inhibitors ambulatory pediatric sedation
termasuk chloral hydrate,
ketamine, midazolam, etc.
IV Digoxin IV Magnesium Hypertonic saline

Insulin Garam-garam Fosfat Potasium klorida
12
IV Lidocaine Neuromuscular blocking Narkotika dam opium (termasuk

agents PCA)
Tiga prinsip yang digunakan untuk mengamankan penggunaan obat berisiko

:
1. Mengurangi atau menghilangkan kemungkinan error (contohnya
mengurangi jumlah obat beresiko tinggi yang disimpan rumah sakit;
mengurangi ketersediaan konsentrat dan volume dan menghilangkan obat
beresiko tinggi dari area klinik).
2. Membuat eror menjadi terlihat (contohnya memiliki dua orang yang
mengecek pompa infus untuk obat beresiko tinggi secara independen
adalah salah satu cara membuat eror menjadi terlihat dan menindak
sebelum mencapai pasien)
3. Meminimalkan konsekuensi eror (contohnya eror fatal yang terjadi ketika isi
50mL vial dari 2% lidocaine yang disuntikkan di dalam manitol, yang mana
memiliki penampilan mirip – lidocaine hanya tersedia 2% di area klinik di
dalam 10mL, apabila eror administrasi terjadi di obat lain dengan 10 mL
vial, sejumlah lidocaine yang disuntikkan tidak akan menjadi fatal.
Langkah – langkah di dalam penggunaan pengobatan yang ideal :

1. Dokter memasukkan sebuah order obat ke dalam komputer.
2. Komputer mengecek interaksi obat, interaksi alergi dan dosis.
3. Apoteker memverifikasi order, mereview peringatan sistem dan tampilan
yang tidak ditangkap oleh sistem komputer.
4. Sistem berintegrasi menyampaikan ke area pengisian, dimana teknisi
melakukan pengisian order ke instalasi farmasi.
5. Apoteker mengecek kerja teknisi.
6. Perawat menerima obat dan mengecek laporan perawat terhadap
pengiriman obat.
13
7. Perawat pengelola obat ke pasien setelah mengecek nama pasien

terhadap pesanan obat, memberitahu pasien nama obat, dosis, dan tujuan,
dan bila dimungkinkan melakukan cek ulang.
8. Obat yang tidak digunakan dikembalikan ke bagian farmasi, dimana
apoteker mereviewnya atas kesalahan dalam administrasi obat.
9. Ekstra dosis (dosis yang tidak terpakai) perlu direview oleh apoteker/teknisi
untuk mengetahui apakah alasan dari perawat atas dosis tersebut.
Kunci perubahan konsep untuk menjaga obat beresiko tinggi :

1. Digunakan sistem tambahan (contohnya pada distribusi dosis obat).
2. Menggunakan pengaman (contohnya pompa dengan mekanisme
penjempit pengaman elektronik untuk menghindari aliran bebas).
3. Mengurangi pilihan (contohnya selain memiliki pilihan memesan heparin
dalam berbagai konsentrasi seperti 20,000 unit/250 mL dan 20,000 unit/500
mL dan 25,000unit/500 mL – hanya satu pilihan saja yang harus tersedia).
4. Penggunaan fungsi pemaksaan, yaitu teknik untuk mengurangi
kemungkinan obat dapat digunakan bagian administrasi dengan potensi
mematikan (contoh penggunaan penyuntik oral untuk dosis likuid oral yang
tidak akan muat dengan IV tube dan dimana jarum suntik tidak dapat
dipakai; dan komputer memasukkan perintah untuk memaksa dokter
memesan produk secara standar).
5. Eksternalisasi dan pemusatan proses rawan kesalahan (sentralisasi
persiapan semua persiapan solusi IV).
6. Menggunakan differensiasi (contohnya mengidentifikasi produk mirip nama
dan bunyi/LASA; menggunakan nama generik yang tidak mirip seperti yang
terjadi pada nama merek).
7. Gudang obat yang baik (contohnya memisahkan obat – obat berpotensi
bahaya dengan produk yang bernama dan kemasan sama).
14
8. Tampilan produk baru (contohnya apoteker dan terapis sebaiknya

menginspeksi semua obat baru dan peralatan-peralatannya terhadap
adanya kemasan dan label yang buruk).
9. Standarisasi untuk memudahkan komunikasi pesanan (contohnya
meminimalkan pemesanan verbal dan penggunaan isyarat).
10. Akses terbatas (contohnya obat beresiko tinggi sebaiknya hanya disimpan
di tempat dimana apoteker yang hanya boleh mengakses).
11. Menggunakan penghambat (contohnya instalasi farmasi melihat semua
pesanan obat beresiko tinggi sebelumnya untuk persiapan dan
administrasi; menghentikan pesanan dan dosis serta waktu secara
otomatis).
12. Menggunakan peringatan (contohnya label pembantu pada obat beresiko
tinggi pada komputer beserta informasi peringatan terhadap obat beresiko
tinggi).
13. Prosedur dosis terstandar (menggunakan standar tabel dan bagan dosis
daripada menghitung dosis berdasarkan berat / fungsi yang sering
membuat kesalahan).
15
BAB III
TATA LAKSANA
A. CONTOH OBAT-OBAT HIGH ALERT
1. Alkaloid Vinca (Vincristine, vinblastine, vinorelbine)

a. Semua dosis vincristine dan vinblastin disiapkan dan disimpan dalam
larutan 10ml NaCl 0,9% (injeksi)
b. Vinorelbine disiapkan dan disimpan dalam larutan 20ml NaCl 0,9%
(injeksi)
c. Spuit harus diberi label dengan peringatan:
i. ‘fatal jika diberikan intratekal’
ii. ‘hanya untuk penggunaan IV’
iii. ‘perlu pengecekan ganda’
d. Setiap spuit harus disertai tutup dan harus tetap intak hingga waktu
pemberian obat tiba.
16
2. Pemberian obat melalui intratekal

a. Lakukan pengecekan ganda setelah persiapan dosis obat intratekal
untuk memastikan obat dan pelabelan benar.
b. Pelabelan meliputi peringatan:
i. ‘perhatian : hanya untuk penggunaan intratekal’
ii. ‘perlu pengecekan ganda’
c. Obat-obatan kemoterapi intratekal akan disimpan dan disiapkan dalam
sediaan spuit 10 ml atau lebih kecil.
d. Tidak boleh ada obat-obatan sitotoksik lainnya di sebelah tempat tidur
pasien selama proses pemberian obat kemoterapi intratekal.
e. Lakukan pengecekan ganda
3. Agonis Adrenergik IV (epinefrin, fenilefrin, norepinefrin, isoproterenol)
a. Instruksi medikasi harus meliputi ‘kecepatan awal’
b. Saat titrasi obat, haruslah meliputi parameternya
c. Konsentrasi standar untuk infus kontinu:
i. Epinefrin: 4 mg/250 ml
ii. Norepinefrin: 8 mg/ 250 ml
iii. Fenilefrin: 50 mg/ 250 ml
d. Pada kondisi klinis dimana diperlukan konsentrasi infus yang tidak

sesuai standar, spuit atau botol infus harus diberi label ‘konsentrasi’
yang digunakan adalah …....’
e. Gunakan monitor kardiovaskular pada semua pasien dengan
pemasangan vena sentral
4. Antagonis adrenergic (propanolol, esmolol, metoprolol, labetolol)
a. Konsentrasi standar esmolol:
i. Vial 100 mg/ 10 ml
ii. Ampul 2,5 g/ 10 ml7
5. Dopamin dan dobutamin8
a. Sering terjadi kesalahan berupa obat tertukar karena namanya yang
17
mirip, konsentrasi yang mirip, dan indikasinya yang serupa. Gunakan

label yang dapat membedakan nama obat (misalnya: DOBUTamine,
DOPamine)
b. Gunakan konsentrasi standar
c. Beri label pada pompa dan botol infus berupa ‘nama obat dan dosisnya’
6. Kalsium intravena (sebagai gluceptate, gluconate, atau chloride) 9
a. CaCl tidak boleh diberikan melalui IM karena bersifat sangat iritatif
terhadap jaringan
b. Faktor yang dapat mempengaruhi konsentrasi kalsium dalam darah
adalah kadar fosfor serum dan albumin serum
c. Efek samping yang dapat terjadi :
i. Interaksi obat dengan digoksin (injeksi cepat kalsium dapat
menyebabkan bradiaritmia, terutama pada pasien yang
mengkonsumsi digoksin)
ii. Antagonis terhadap CCB (calsium-channel blocker) dan
peningkatan tekanan darah
iii. Hipokalsemia atau hiperkalsemia akibat pemantauan kadar
kalsium yang tidak efisien
iv. Rasio kalsium-fosfor yang tidak tepat dalam larutan IV dan
menyebabkan presipitasi dan kerusakan organ
v. Nekrosis jaringan akibat ekstravasasi kalsium klorida
d. Instruksikan pemberian kalsium dalam satuan miligram
7. Agen kemoterapi (intravena, intraperitoneal, intraarterial, intrahepatik, dan
intra pleural)7
a. Dalam meresepkan obat kemoterapi, perlu dilakukan sertifikasi dan
verifikasi secara tepat sebelum meresepkan dan memberikan obat.
b. Instruksi kemoterapi harus ditulis di ‘formulir instruksi kemoterapi’ dan
ditandatangani oleh spesialis onkologi.
c. Tidak diperbolehkan memberikan instruksi obat kemoterapi hanya
18
dalam bentuk verbal (harus tertulis)

d. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan
singkatan.
e. Jangan menggunakan pompa IV jika hanya perlu dosis bolus
f. Kapanpun memungkinkan, gunakan instruksi yang dicetak (print) dalam
meresepkan obat.
g. Saat meresepkan obat kemoterapi IV, instruksi harus tertulis dengan
dosis individual, bukan jumlah total obat yang diberikan sepanjang
program terapi ini.
h. Instruksi lengkap mengenai pemberian obat ini harus mencakup:
i. Nama pasien dan nomor rekam medis
ii. Tanggal dan waktu penulisan instruksi
iii. Semua elemen yang digunakan untuk menghitung dosis inisial
atau perubahan tatalaksana kemoterapi harus dicantumkan
dalam resep (tinggi badan, berat badan, dan atau luas
permukaan tubuh)
iv. Indikasi dan inform consent
v. Alergi
vi. Nama obat kemoterapi, dosis, rute pemberian, dan tanggal
pemberian setiap obat
vii. Jumlah siklus dan atau jumlah minggu pemberian regimen
pengobatan, jika memungkinkan
i. Berikan label yang jelas dan kemasan berbeda-beda untuk
membedakan dengan obat lainnya.
j. Semua dosis obat harus disertai dengan tulisan: ‘Perhatian : agen
kemoterapi’
k. Adanya dosis yang hilang harus diselidiki segera oleh ahli farmasi dan
dosis pengganti sebaiknya tidak diberikan berdasarkan pada instruksi
dokter dan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku.
l. Obat kemoterapi akan diberikan berdasarkan pada instruksi dokter dan
19
dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

m. Berikan label pada setiap alat/benda spesifik milik pasien yang
berhubungan dengan kemoterapi, misalnya: ‘Peringatan materi/bahan
anti-neoplastik. Perlakukan dengan baik dan hati-hati’
n. Obat kemoterapi akan dikemas dengan 2 lapisan untuk meminimalisasi
kemungkinan tercecer atau tersebar.
o. Semua obat kemoterapi yang telah dipersiapkan akan menjalani
pengecekan ganda
p. Lakukan pengecekan dalam perhitungan dosis sebanyak 2 kali oleh 2
orang yang berbeda
q. Lakukan pengecekan pengaturan pompa kemoterapi sebelum
memberikan obat
r. Hanya perawat yang meiliki kompetensi dalam pemberian kemoterapi
yang boleh memberikan obat.
8. Infus kontinu Heparin, Lepirudin, Argatroban, Warfarin IV 5
a. Protokol standar indikasi adalah untuk thrombosis vena dalam (deep
Vein Thrombosis – DVT), sakit jantung, stoke, dan ultra filtrasi
b. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan
singkatan
c. Standar konsentrasi obat untuk infus kontinu:
i. Heparin: 25.000 unit/500mhl dekstrosa 5% (setara dengan
50 unit/ml)
ii. Lepirudin: 50 mg/ 250ml dan 100 mg/250ml
iii. Argatroban: 250 mg/250ml
d. Gunakan pompa infus
f. Berikan stiker atau label pada vial heparin dan lakukan pengecekan
ganda terhadap adanya perubahan kecepatan pemberian
g. Untuk pemberian bolus, berikan dengan spuit (daripada memodifikasi
kecepatan infus)
20
h. Obat-obatan harus diawasi dan dipantau
i. Warfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan pada nilai

INR/PT harian
9. Insulin IV9
a. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan
singkatan.
b. Infus insulin: konsentrasi standar = 1 unit/ml, berikan label ‘high alert’,
ikuti protokol standar ICU
c. Vial insulin yang telah dibuka memiliki waktu kadaluwarsa dalam 30 hari
setelah dibuka
d. Vial insulin disimpan pada tempat terpisah di dalam kulakas dan diberi
label
e. Pisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin (karena sering
tertukar)
f. Jangan pernah menyiapkan insulin dengan dosis U 100 di dalam spuit 1
cc, selalu gunakan spuit insulin (khusus)
g. Lakukan pengecekan ganda
h. Perawat harus memberitahukan kepada pasien bahwa mereka akan
diberikan suntikan insulin
i. Distribusi dan penyimpanan insulin dengan beragam dosis:
- Simpan dalam kulkas secara terpisah dan diberi label yang tepat
- Semua vial insulin harus dibuang dalam waktu 30 hari setelah
dibuka (injeksi jarum suntik). Tanggal dibuka/digunakannya
insulin untuk pertama kali harus dicatat pada vial.
10. Konsentrat elektrolit : injeksi NaCl > 0,9% dan injeksi Kalium (klorida, asetat,
dan fosfat) ≥ 0,4 Eq/ml10
a. Jika KCl diinjeksi terlalu cepat (misalnya pada kecepatan melebihi 10
eq/jam)
b. KCl tidak boleh diberikan sebagai IV push/bolus
21
c. Hanya disimpan di apotek, ICU, ICCU, dan kamar operasi

d. Standar konsentrasi pemberian infus NaCl: maksimal 3% dalam 500ml
e. Berikan label pada botol infus: ‘larutan natrium hipertonik 3% (tulisan
berwarna merah)
f. Protokol untuk KCl:
i. Indikasi infus KCl
ii. Kecepatan maksimal infus
iii. Konsentrasi maksimal yang masih diperbolehkan
iv. Panduan mengenai kapan diperlukannya monitor kardiovaskular
v. Penentuan bahwa semua infus KCl harus diberikan via pompa
vi. Larangan untuk memberikan larutan KCl multipel secara
berbarengan (misalnya: tidak boleh memberikan KCl IV
sementara pasien sedang mendapat infus KCl di jalur IV lainnya)
vii. Diperbolehkan untuk melakukan substitusi dari KCl oral menjadi
KCl IV, jika diperlukan
g. Lakukan pengecekan ganda
11. Infus narkose/opiat, termasuk infus narkose epidural 11
a. Opiat dan substansi lainnya harus disimpan dalam lemari penyimpanan
dan terkunci di apotek/unit farmasi dan di ruang perawatan pasien.
b. Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya
tersedia dalam meresepkan obat.
c. Berikan label ‘high alert’: untuk infus kontinu dengan konsentrasi non-
standar yang diberikan/diantarkan ke unit rawat, jika diperlukan
sewaktu-waktu.
d. Konsentrasi standar:
i. Morfin: 1 mg/ml
ii. Meperidin: 10 mg/ml
iii. Hidromorfin: 0,2 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan
morfin)
iv. Fentanil (penggunaan ICU): 10 mcg/ml
22
e. Konsentrasi tinggi: (berikan label ‘konsentrasi tinggi’)

i. Morfin: 5 mg/ml
ii. Hidromorfin: 1 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan morfin)
iii. Fentanil (penggunaan ICU): 50 mcg/ml
f. Instruksi penggunaan narkose harus mengikuti kebijakan titrasi
g. Pastikan tersedia nalokson atau sejenisnya di semua area yang
terdapat kemungkinan menggunakan morfin
h. Tanyakan kepada semua pasien yang menerima opiat mengenai riwayat
alergi
i. Hanya gunakan nama generik
j. Rute pemberian epidural:
i. Semua pemberian infus narkose/opiat harus diberikan dengan
pompa infus yang terprogram dan diberikan label pada alat
pompa
ii. Gunakan tabung infus yang spesifik (misalnya: warna: kuning
bergaris) tanpa portal injeksi
iii. Berikan label pada ujung distal selang infus epidural dan selang
infus IV untuk membedakan
k. Jika diperlukan perubahan dosis, hubungi dokter yang bertanggung
jawab
l. Lakukan pengecekan ganda
12. Agen sedasi IV (lorazepam, midazolam, propofol) 12
a. Setiap infus obat sedasi kontinu memiliki standar dosis, yaitu:
i. Lorazepam: 1 mg/ml
ii. Midazolam: 1 mg/ml, efek puncak: 5-10 menit
iii. Propofol: 10 mg/ml
b. Lakukan monitor selama pemberian obat (oksimetri denyut, tanda vital,
tersedia peralatan resusitasi)
13. Infus Magnesium Sulfat13
23
a. Tergolong sebagai high alert medications pada pemberian konsentrasi

melebihi standar, yaitu > 40 mg/ml dalam larutan 100 ml (4 g dalam 100
ml larutan isotonic/normal salin)
b. Perlu pengecekan ganda (perhitungan dosis, persiapan dosis,
pengaturan pompa infus)
14. Infus Alteplase (t-PA, activase) IV7
a. Semua infus alteplase yang digunakan di rumah sakit harus disiapkan
oleh ahli farmasi
b. Untuk penggunaan dalam kondisi emergensi, saat ahli farmasi tidak ada
di tempat untuk mempersiapkan obat, 1 sediaan alteplase akan
disimpan di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Saat obat ini hendak
digunakan, lakukanlah pencatatan yang sesuai dan lengkap berisi
identifikasi pasien dan alasan/indikasi pemberian obat. Pencatatan ini
harus ditransmisikan ke farmasi/apotek sebelum dosis obat berikutnya
diberikan.
c. Siapkan alteplase dengan dosis spesifik untuk setiap pasien
d. Tidak diperbolehkan adanya obat ekstra/berlebih di kontainer obat final
yang akan diberikan kepada pasien (contohnya: hanya obat dengan
dosis spesifik dan tepat yang diletakkan di kontainer obat final)
e. Beri label pada setiap dosis obat yang digunakan (di spuit dan kontainer
infus), dan harus meliputi minimal:
i. Nama pasien
ii. Nomor rekam medis pasien
iii. Lokasi pasien
iv. Nama generik dan paten obat yang digunakan
v. Konsentrasi obat yang dinyatakan dalam mg/ml
vi. Kuantitas total obat/volume total larutan yang terkandung di
dalam sediaan
vii. Tanggal kadaluarsa obat
viii. Kecepatan pemberian infus
24
f. Pemberian obat tidak boleh diinterupsi dan dilakukan di area/tempat

yang bebas gangguan/distraksi
g. Perlu pengecekan ganda
15. Injeksi Tenecteplase IV
a. Pada tempat penyimpanan obat, berikan label yang jelas, untuk dapat
membedakan dengan alteplase dan meminimalisasi kemungkinan obat
tertukar
b. Lakukan pengecekan ganda
16. Agen Blok Neuromuscular (Suksinilkolin, rokuronium, vekuronium,
atrakurium, pankuronium)8
a. Harus disimpan di area khusus dan spesifik, seperti: kamar operasi,
ruang rawat intensif (Pediatric Intensive Care Uit/Neonatus Intensive
Care Unit/Intensive Care Unit), IGD, Cath Lab.
b. Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan obat-obat
lainnya. Farmasi akan memberikan label pada semua vial untuk
penyimpanan obat di luar kamar operasi.
c. Penyimpanan harus dipisahkan dari obat-obatan lainnya, misalnya
dengan kotak berwarna, penyekatan, dan sebagainya.
d. Semua infus agen blok neuromuskular harus memiliki label yang
bertuliskan:
i. ‘peringatan : agen paralisis’
ii. ‘dapat menyebabkan henti napas’
f. Untuk setiap kontainer obat baru yang disediakan oleh farmasi
(misalnya: vial, spuit, dan sebagainya), pengecekan ganda harus dicatat
oleh kedua petugas di rekam medis pasien.
g. Catatlah jika ada perubahan instruksi, termasuk perubahan kecepatan
infus dan pengaturan pompa infus
h. Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya
25
tersedia. Instruksi juga harus menyatakan ‘pasien harus terpasang

ventilator’
i. Jangan pernah menganggap obat-obatan ini sebagai ‘relaksan’
j. Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-ekstubasi dan
tidak menggunakan ventilator lagi
17. Obat-obatan Inotropik IV (digoksin, milrinone)
a. Obat-obatan ini memiliki rentang terapeutik yang sempit dan memiliki
sejumlah interaksi obat
b. Pasien-pasien yang harus mendapatkan pengawasan ekstra adalah
lansia (geriatrik) yang mendapat dosis tinggi obat inotropik dan juga
mengkonsumsi quinidine.
c. Dalam penggunaan obat, berikan edukasi kepada pasien mengenai
pentingnya kepatuhan pasien dalam hal dosis, perlunya pemeriksaan
darah perifer secara rutin, dan tanda-tanda peringatan akan terjadinya
potensi overdosis
d. Tingkatkan pemantauan pasien dengan memperbanyak kunjungan
dokter dan pemeriksaan laboratorium
e. Lakukan pemeriksaan digoksin darah secara rutin
f. Monitor penggunaan Digibind dan kembangkan suatu protokol
mengenai indikasi penggunaan Digibind
18. Garam Fosfat (natrium dan kalium)5
a. Sebisa mungkin berikan terapi pengganti fosfat melalui jalur oral
b. Berikan dalam bentuk natrium fosfat berdasarkan pada level/kadar fosfat
inorganik pasien dan faktor klinis lainnya
c. Dosis normal kalium fosfat: tidak melebihi 0,32 mmol/kgBB dalam 12
jam. Dosis dapat diulang hingga serum fosfat > 2 mg/dL
d. Selalu berikan via pompa infus
B. HIGH ALERT PADA PEDIATRIK DAN NEONATUS6
26
1. High alert mediacations pada neonatus dan pediatrik serupa dengan obat-
obatan pada dewasa, dan obat-obatan di bawah ini :
a. Regicide (semua rute pemberian)
b. Chloral hydrate (semua rute pemberian)
c. Insulin (semua rute pemberian)
d. Digoksin (oral dan IV)
e. Infus dopamine, dobutamin, epinefrine, norepinefrine
2. Pemberian chloral hydrate untuk sedasi:
a. Kesalahan yang sering terjadi:
i. Dosis tertukar karena terdapat 2 sediaan: 250 mg/5ml dan 500
mg/5ml
ii. Instruksi sering dalam bentuk satuan volume (ml) dan bukan
dalam dosis mg
iii. Pasien agitasi sering mendapat dosis multipel sebelum dosis
yang pertama mencapai efek puncaknya sehingga
mengakibatkan terjadinya overdosis
3. Prosedur pemberian obat:
a. Lakukan pengecekan ganda oleh 2 orang petugas kesehatan yang
berkualitas (perawat, dokter, ahli farmasi)
b. Berikut adalah konsentrasi standar obat-obatan untuk penggunaan
secara kontinu infus intravena untuk semua pasien pediatric yang
dirawat, NICU. Berikan label ‘konsentrasi.........’ untuk spuit atau botol
infus dengan konsentrasi modifikasi.
Tabel Konsentrasi Standar Obat-obatan untuk Pediatric dan NICU 6
Obat Konsentrasi 1 Konsentrasi 2 Konsentrasi 3

KCl 0,1 mEq/ml 0,2 mEq/ml
10 mEq/100ml) (20 mEq/100ml),
hanya untuk infus
vena sentral
Spesifik untuk pediatric / PICU
Dopamin 1600 mcg/ml 3200 mcg/ml
27
(400 mcg/250ml) (800 mcg/250ml)

Dobutamin 200 mcg/ml 4000 mcg/ml
(500 mcg/250ml) (1 mg/250ml)
Epinefrin 16 mcg/ml 64 mcg/ml
(4 mg/250ml) (16 mg/250ml)
Norepinefrin 16 mcg/ml 32 mcg/ml 64 mcg/ml
(4 mg/250ml) (8 mg/250ml) (16 mg/250 ml)
Insulin, regular 0,5 unit/ml 1 unit/ml
Spesifik untuk NICU
Dopamin 400 mcg/ml 800 mcg/ml 1600 mcg/ml
Dobutamin 500 mcg/ml 1000 mcg/ml 2000 mcg/ml
Epinefrin 20 mcg/ml 40 mcg/ml
Insulin, regular 0,1 unit/ml 0,5 unit/ml
Fentanil 4 mcg/ml 12,5, mcg/ml
c. Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang diperbolehkan

memberikan obat
d. Simpan dan instruksikan hanya 1 (satu) konsentrasi
e. Harus memberikan instruksi dalam satuan miligram, tidak boleh
menggunakan satuan mililiter
f. Jangan menginstruksikan penggunaan obat-obatan ini sebagai
rutinitas/jika perlu. Jika diperlukan pemberian obat secara pro re nata
(jika perlu), tentukan dosis maksimal yang masih diperbolehkan
(misalnya: dosis maksimal 500 mg perhari)
C. MASALAH UMUM DAN CARA PENYELESAIAN OBAT HIGH ALERT
Obat beresiko tinggi Masalah umum Cara penyelesaian

(cek apakah anda sudah pernah (cek jika cara penyelesaian yang
mengalami sebelumnya) disarankan dimasukkan ke dalam
action plan)
Andrenergenic 1. Di dalam OR, item ini sering 1. Komunikasikan pesanan dengan

Agonists muncul tanpa label atau dilabeli cara standar
Epinephrine dengan salah. 2. Labeli semua isi
Isoproternol 2. Item ini muncul dengan 3. Hilangkan phenylephrine dan
Norepinephrine berbagai konsentrat agen adrenergic dari formula
28
(epinephrine 1:1000 dan apabila benar-benar tidak

1:10,000) digunakan dan jarum prefilled
3. Isoproternol keluar dengan 1mg apabila mungkin)
dan 0.2mg ampul (apabila 4. Gunakan solusi gabungan,
dipesan 1 ampul, nilai yang persiapan standar, dan bagan
keluar mungkin tercatat) dosis.
5. Sebelum administrasi berbagai
agen, lakukan dengan perawat
kedua yang secara independen
mengecek obat dan dosis dan
peralatan pompa
6. Gunakan monitor jantung pada
semua pasien dengan saluran
utama
Dopamine dan 1. Subjek kacau karena nama 1. Gunakan label yang secara jelas
Dobutamine yang sama, penyetingan harus membedakan nama (contohnya
sesuai dengan pasien yang DOBUTamine dan DOPamine)
menerima dengan konsentrasi 2. Gunakan solusi campuran dari
yang sesuai berbagai pabrik untuk
2. Aliran IV sering memastikan obat tersebut
membingungkan karena berbeda
berdasarkan perhitungan 3. Gunakan kemasan (contohnya
mikrogram/kg/menit dobutamine dalam 250mL dan
3. Ekstravasasi adalah masalah dopamine 500mL)
ketika dopamine diberikan 4. Gunakan pesanan yang
melalui di sekitar pembuluh terstandar dengan dosis dan rate
darah standar
5. Gunakan konsentrasi standar
untuk memfasilitasi penggunaan
bagan dosis dan mengeliminasi
kemungkinan eror yang terjadi
dan dosis titrasi terhadap faktor
klinis
6. Label IV dan pompa dengan
bagan dosis dan pengiriman
sesuai dengan bagan dosis yang
ada
Adrenergenic 1. Esmolol dimasukkan ke kedua 1. Minimalkan kebutuhan akan
29
Antagonists pembuluh darah esmolol dengan menggunakan

IV esmolol dan (100mg/100mL) dan ampul (2.5 alternatif obat lain
propanolol g/10mL) dan ada laporan atas 2. Komunikasikan pesanan dengan
kesalahan fatal dari ampul standar, jangan sampai esmolol
yang membingungkan dipesan oleh “amp” dan “vial”
2. Kesalahan yang sering terjadi 3. Gudang esmolol hanya berada di
pada propanolol adalah farmasi dan siapkan dalam
administrasi tidak sengaja pada tetesan dan suntikan IV hanya di
dosis IV sesuai dengan dosis farmasi
oral ketika pasien merubah dari 4. Semua pesanan IV terhadap
oral ke IV. Dosis IV lebih kecil propanolol di cek dobel oleh orang
dari dosis oral. farmasi dan perawat kedua
sebelum administrasi.
IV Sedation 1. Ketidakpaham tentang waktu 1. Hasilkan pengawasan yang
Benzodiazepines efek obat penenang dari sesuai dengan pengggunaan
(midazolam, propofol) midazolam sering menimbulkan Midozalam(contohnya detak
eror. Banyak yang percaya oximetry, peralatan menyadarkan
serangan sesegera mungkin, di area)
tetapi biasanya 5-10 menit 2. Area terbatas – penggunaan
untuk mencapai puncak efek. midozalam untuk sebelum obat
Apabila dosis sering lebih dari penenang kecuali di OR, ketika
5-10 menit maka bisa monitoring peralatan tidak
menimbulkan racun tersedia.
2. Overdosis terhadap label yang 3. Pilihan kemasan yang terbatas-
membingungkan sering terjadi. penggunaan satu konsentrat dan
Display depan menunjukkan paket terkecil jika mungkin.
1mg/1ml atau 5mg/5mL tetapi
pengguna sering salah
mengartikan angka tersebut
sebagai angka dari pembuluh
darah. Menurut ukuran
kemasan, ukuran bervariasi dari
2mg(1mg/mL di 2 mL pembuluh
darah) ke 50mg (5mg/mL dalam
isi 10 mL)
IV kalsium 1. Pembuat resep sering salah 1. Buat pesanan kalsium beserta
(Gluceptate, Gluconate, menentukan garam ketika garamnya
dan Chloride) pesanan IV kalsium walaupun 2. Standarisasi garam IV tetapi
30
elemen kalsium beraneka pesanan khusus dalam garam

macam: glucotine mengandung 3. Standarisasi semua persiapan
4-5 mEq of Ca++ per gram; solusi untuk kalsium pada
kalsium klorida mengandung 14 farmasi sehingga menghasilkan
meq per gram. cek ketidakcocokan kalsium-
2. Kalsium klorida IM sangat fosfat
melukai jaringan dan sebaiknya 4. Terdapat protokol (untuk
jangan pernah berikan pada potassium dan magnesium)
rute IM untuk administrasi dan
3. Pembuat resep mungkin tidak monitoring
menyadari faktor – faktor yang 5. Pesan kalsium hanya dalam
mempengaruhi suntikan miligram
kalsium – termasuk suntikan
fosfor dan albumin.
4. Saat ketidak cocokan berkaitan
dengan kalsium termasuk: (1)
interaksi dengan digoxin (injeksi
cepat atas kalsium bisa
menyebabkan bradiaritmia,
khususnya pasien yang minum
digoxin); (2) pertentangan
terhadap saluran penutup
kalsium dan peninggian pada
tekanan darah; (3)
hypocalcemia atau
hypercalcemia menghasilkan
inefisien pada tingkatan kalsium
; (4) kesalahan pada rasio
kalsium-posphat pada solusi IV
menghasilkan endapan dan
luka pada organ atau kematian
dan; (5) jaringan nekrosis
karena pembengkakan dari
kalsium klorida
Agen Kemoterapi 1. Seringkali berhubungan dengan 1. Membutuhkan sertifikasi sebelum
eror dan racun, eror sering praktisi diperbolehkan
menghasilkan malapetaka menentukan, mengeluarkan atau
mengelola kemoterapi
31
2. Gunakan dengan hati-hati

pesanan dengan komputer untuk
semua agen kemoterapi
3. Buat semua pesanan termasuk
berat dan tinggi badan pasien
sehingga BSA dapat dihitung dan
dicek dobel oleh kaligrafer
4. Standarkan dosis dan protokol
pengiriman
5. Buat dan paksa batas dosis: batas
tertinggi untuk dosis dari sebuah
obat; batasan tertinggi dosis
sehari-hari; total batasan tertinggi
dosis untuk terapi; dan batasan
tertinggi dosis untuk sepanjang
masa
6. Membutuhkan dua independen
untuk menghitung semua
pesanan. Pastikan pesanan
termasuk perhitungan dosis dan
mg/BSA atau mg/kg pada basis
dosis.
7. Gunakan dua independen untuk
mengecek semua pompa
kemoterapi sebelum obat
digunakan
8. Kembangkan standar prosedur
administrasi termasuk
didalamanya penggunaan daftar
9. Hindari terminologi yang
membingungkan (contoh jangan
perbolehkan penggunaan
“platinum” yang biasanya berarti
cisplatin atau carboplastin)
10. Identifikasi obat yang mirip dalam
bentuk dan pengucapan dan
implemntasikan metode yang
berbeda
32
11. Kembangkan protokol yang

membutuhkan review dalam
kasus tidak setuju pada pembuat
resep dan staf klinik
12. Jangan gunakan “U” untuk unit
13. Jangan gunakan pompa IV
apabila hanya bolus yang
dibutuhkan
14. Gunakan hanya solusi campuran
15. Pastikan pompa dilindungi dari
aliran bebas
Chloral Hydrate & 1. Sering digunakan untuk obat 1. Melatih semua staf tentang
Obat yang digunakan penenang pada rawat jalan dan potensi eror
untuk Pediatric overdosis, dimungkinkan 2. Memperbolehkan staf terlatih yang
ambulatory sedation karena dua kekuatan yang menangani kloral hidrat
tersedia (250mg/5mL & 3. Jangan digunakan di dalam rumah
500mg/5mL); juga penyebab – apabila anak mungkin menjalani
overdosis lain karena dipesan prosedur, lakukan ketika anak
dalam bentuk volum (mls) tidak sudah di dalam fasilitas medis
dalam miligram 4. Stok dan pesanan hanya untuk 1
2. Bisa dipesan “bagi yang konsentrat (ketamine, midazolam)
memerlukan” khususnya pasien 5. Pesanan hanya di miligram,
“gelisah” – pasien yang jangan dalam volume
menerima beberapa dosis 6. Dosis anak sesuai berat badan,
sebelum mencapai tingkat sesuai protokol miligram per
kefektifan karena hasil kilogram
overdosis 7. Jangan pesan sesuai kebutuhan.
3. Sering dikerjakan oleh orang Apabila pesanan itu penting,
yang tidak paham dengan sediakan total maksimum dosis
takaran dosis yang diperbolehkan (contoh

4. Sering diberikan kepada orang sampai dengan 500 mg)
tua sebelum membawa pasien 8. Amati semua anak yang telah
anaknya – apabila eror terjadi di menerima chloral hidrat untuk
rumah, penanganan yang tepat obat penenang pada operasi
mungkin tidak tersedia apabila sebelum dan sesudah prosedur.
overdosis atau takaran dosis Siapkan rencana untuk
tidak jelas, tambahan dosis menyadarkan dan perlengkapan
boleh diberikan oleh staf yang tersedia.
33
perawat juga berpotensi

menimbulkan overdosis
Digoxin 1. Digoxin memiliki indeks terapi 1. Berikan pelatihan pasien oleh staf
yang sempit dan memiliki yang terlatih trehadap pentingnya
sejumlah interaksi dengan obat; kepatuhan akan dosis dan tes
yang termasuk bahaya tinggi darah dan petunjuk bahaya dari
termasuk orang tua dengan overdosis
dosis tinggi dan yang meminum 2. Menambah pengawasan terhadap
quinidine pasien dengan melakukan
kunjungan lebih sering dan
lakukan tes tingkatan serum
3. Menambah frekuensi pada tes
digoxin pada darah
4. Awasi pengunaan digibind dan
kembangkan cara untuk
penggunaan digibind yang sesuai
Heparin 1. Dosis eror, konsentrasi eror, 1. Standarisasi solusi untuk heparin
dan pencampuran heparin – gunakan solusi campuran dan
dengan obat lain yang umum kurangi jumlah konsentrasi yang
2. Label volum parenteral vials tersedia
yang kecil adalah masalah - 2. Standarisasi prosedur administrasi
vial mungkin dilabeli 10,000/mL – tempatkan tempelan dosis pada
tetapi pengguna mungkin heparin dan cek semua
percaya bahwa isi vial 10,000 perubahan. Apabila sebuah bolus
unit (apabila 10 mL vial, dipesan, berikan dari suntikan,
kemudian 10-lipatan eror dapat daripada memodifikasi infus
terjadi) 3. Bedakan produk yang mirip
3. Heparin dan insulin diukur 4. Pisahkan penyimpanan semua
dalam unit dan disimpan di obat yang disimpan dalam unit
tempat obat 5. Standarisasi dosis yang
4. Heparin membingungkan digunakan berat badan sesuai
terhadap vaksin dimana protokol
suntikan prefilled digunakan 6. Gunakan pompa infus dan
karena mirip wadahnya pada pompa jaringan
5. Heparin digunakan dengan obat dobel dan dicek oleh dua orang
alergi dan trombocytopenia 7. Kembangkan dan gunakan
6. Apabila heparin dipesan standar protokol pengobatan
dengan hanya “U” dan tidak 8. Jangan gunakan “U” untuk unit
34
dengan kata “unit” kemungkinan 9. Hanya gunakan saluran bebas

saalah intrepretasi dengan “0” pada pompa yang terlindungi
dan kemudian eror 10 dosis
7. Untuk yang baru lahir, heparin
yang bebas pengawet mungkin
berisi benzyl-alkohol
8. Penyelesaian heparin sering
dibuat oleh institusi dan di stok
di tempat reguler yang
berpotensi eror
Hypertonic Saline 1. Perubahan cepat pada 1. Perbolehkan hanya commercially
konsentrasi serum sodium available, standar konsentrasi
disebabkan oleh pengerjaan (isotonic) dari sodium klorida
non isotonic dan khususnya diluar farmasi
hipertonic, salin adalah 2. Pilihan terbatas – jangan stok 3%
berbahaya. Hipertonik saline injeksi sodium klorida
distok di banyak tempat. Lima 3. Kembangkan protokol administrasi
persen saline sering disangka sodium klorida untuk penyakit
D5 W/NS. 3 persen saline hyponatremia – mencangkup
sering disangka 0.3% saline. tingkatan dan volum administrasi
2. Pediatrik ICUs mungkin distok dan frekuensi pengawasan serum
23.4% saline untuk persiapan sodium
makan 4. Tambahkan batasan sodium
3. Unit dialisis mungkin makanan untuk farmasi
mengunakan salines hipertonik 5. Pada unit dialisis, stok satu
untuk menambah volum darah konsentrasi hipertonik dan
dan mengurangi kram simpan pada ruang terkunci
dengan akses terbatas dan
membubuhkan label bahaya
khusus
Insulin 1. IV insulin mematikan apabila 1. Jangan gunakan “U” untuk unit
diberikan pada dosis berlebih / 2. Simpan heparin dan insulin
pengobatan lain (insulin dan terpisah
heparin sering dianggap keliru 3. Dibutuhkan dua independen untuk
satu sama lain karena dipesan mengecek semua perlengkapan
pada unit dam tipe yang hampir pompa
sama oleh perawat) 4. Ambil tindakan pencegahan ekstra
2. Masalah terjadi ketika program ketika menulis dan membaca
35
pompa tidak berjalan baik pesanan untuk campuran insulin

3. Apabila insuli di pesan dengan (Mixtard 70/30 premixed insulin)
“U”, tidak dengan kata “unit”, 5. Standarkan persiapan dan
sering disalah artikan dengan administrasi (contoh jangan
“0” dan eror pada 10 lipatan. siapkan insulin U100 dosis pada
4. Pencampuran mungkin terjadi suntukikan tuberkulin – selalu
karena kemiripan nama (contoh siapkan suntikan insulin; gunakan
humalog dan humulin), hanya sebuah suntikan tuberkulin
berbagai tipe insulin (contoh untuk U500 saja)
berasal dari binatang atau 6. Jangan gunakan garis miring
berasal dari manusia) dan untuk memisahkan NPH dan dosis
berbagai konsentrasi (U500 dan insulin umum (contoh NPH 10/12
U100) sering membingungkan dengan
5. Insulin dilaporkan diberikan 10 NPH dan 112 karena garis
kepada pasien yang salah miring sering dibaca sebagai
angka satu
7. Setelah menggunakan insulin
jangan kembalikan ke kotak lagi
Potassium klorida-KCl 1. Apabila potassium klorida (KCl) 1. Hilangkan semua KCl vial dari
(termasuk garam fosfat) disuntikkan terlalu cepat (tingkat tempat penyimpanan.
melebihi 10 mEq/hr) atau 2. Gunakan protokol untuk
dengan dosis terlalu tinggi, pemberian KCl, antara lain:
akan menyebabkan jantung  Indikasi untuk infusi KCl
tertahan. KCl sebaiknya jangan  Tingkat maksimum infusi
pernah diberikan sebagai  Tingkat maksimum
dorongan IV dan permulaan konsentrasi yang
infusi karena tidak darurat. diperbolehkan
Sehingga tidak dibutuhkan  Petunjuk ketika mengawasi
penyimpanan KCl diluar bagian jantung Tetapkan semua infusi
farmasi. KCl harus diberikan melalui
2. Beberapa MDs menggunakan pompa
istilah “bolus” ketika memesan  Larangan dari banyak solusi
potassium pada tingkatan KCl yang simultan (contoh no
tertentu untuk mengobati IV KCl ketika KCl disuntikan
hiperkalemia. Istilah ini artinya dengan IV yang lain)
dorongan IV  Perbolehkan penggantian

otomatis untuk KCl oral untuk
IV KCl ketika tepat
36
Lidocaine 1. Campuran lidocaine terjadi 1. Gunakan lidocaine hanya dengan

ketika lidocaine dan heparin satu dosis vials. Jangan
diambil dari pabrik yang sama. tempatkan vials yang menahan
Eror terjadi ketika 50mL vials lebih dari 500 mg area pasien.
lidocaine salah diartikan dengan Satu dosis vials mengurangi
obat lain yang tersedia dalam resiko overdosis dan
50mL vials. menghilangkan resiko
2. Multidosis vials dari lidocaine kontaminasi.
digunakan untuk lokal anestesi 2. Gunakan campuran, label yang
bisa saja terkontaminasi karena cukup untuk semua pasien
teknik aseptik yang buruk jantung
3. Masalah terjadi ketika
ketidakpahaman bagaimana
topical lidocaine terserap
4. Penggunaan topical (kental)
lidocaine di rongga mulut untuk
luka mulut lesions
menyebabkan hembusan
karena oropharyngeal anastesi
dan kehilangan sensai makan
bolus di rongga mulut
Intravenous 1. Error yang terjadi karena 1. Membutuhkan protokol untuk
Magnesium pencampuran antara singkatan penggunaan magnesium
“MS” / “MSO4” untuk morfin 2. Melatih staf tentang dosis yang
sulfat dan “MgSO4” untuk tepat
magnesium sulfat 3. Menciptakan dan
2. Masalah istilah juga mempublikasikan dosis
menyebabkan eror, contohnya maksimumJangan perbolehkan
“mg” (miligram) dan “mL” penggunaan singkatan untuk
(mililiter) itu membingungkan, morfin dan magnesium
seperti “mg” dan “mEq” 4. Isi gudang farmasi hanya boleh
(miliekuivalen) berisi 2 mL
3. Pompa infus menyebabkan 5. Gunakan hanya isi campuran
overdosis parah dengan saluran pada pasien untuk pengganti
bebas pada saluran darah terapi IV magnesium dan pada
4. Profesional kesehatan sering wanita preeclampsia
tidak memperhatikan tambahan 6. Standarkan metode pemesenan
dosis yang dipesan membuat (contohnya dalam gram atau
37
overdosis miliekuivalen)
7. Membutuhkan orang yang
independen, cek tambahan untuk
semua penghitungan,persiapan
dosis dan penyetingan pompa
infus
Narkotika dan Opiat 1. Kecelakaan narkotik adalah 1. Latih staf tentang potensi eror
(termasuk patient insiden serius yang sering yang terjadi karena pencampuran
controlled analgesia dilaporkan. Salah satu alasan hidromorfon dan morfin
-PCA) eror yang terjadi karena 2. Standarkan konsentrasi melalui
disimpan di tempat umum oleh pembuluh darah
perawat. Mereka hanya 3. Minimalkan isi obat dalam satu
diidentifikas, disiapkan dan paket
diadministrasikan oleh satu 4. Pastikan naloxone atau yang
perawat; tidak ada pengecekan berkandungan sama tersedia di
tambahan dikerjakan area narkotik berada
2. Pencampuran antara 5. Batasi oral likuid yang tersedia
hidromorfin dan morfin sering pada gudang. Batasi oral morfin
terjadi konsentrat dan hidromorfin hanya
3. Morfin oral likuid tersedia pada pada pengobatan kronis berada
berbagai macam konsentrat – 6. Jangan gunakan singkatan yang
dan sering menyebabkan membingungkan seperti “MgSO4”
overdosis dan “MgSO4”
4. Kecelakaan PCA terjadi karena 7. Kerjakan protokol untuk
eror pada konsentrasi, obat, penggunaan PCA dan pengobatan
dan rute. PCA yang digunakan epidural untuk memastikan dobel
oleh pasien dan keluarganya cek yang independen terhadap
sering menyebakan masalah obat,dosis, pompa dan
ketika keluarga yang membawa penempatan jalur
PCA 8. Labeli jalur terkecil dan pembuluh
5. PCA dan epidural lines sering darah untuk membedakannya
membingungkan, sehingga 9. Tanyakan apakah pasien
menyebakan sering eror dalam mengalami alergi jika diberikan
proses administrasi opium

6. Reaksi alergi sering terjadi 10. Gunakan hanya nama generik
7. Eror dalam seting pompa sering
terjadi
Neuromuscular 1. Diluar ruang operasi (ED, 1. Latih staf tentang potensi eror
38
Blocking Agents radiologi, ICU) agen penutup yang terjadi

neuromuskular telah dengan 2. Standarkan pesanan; jangan
kurang hati-hati diberikan pada boleh memesan “ketika
pasien yang tidak mendapatkan dibutuhkan”; jangan pernah
bantuan pernafasan cukup – mengartikan NMB sebagai
pasien yang kemudian “relaksan”
menderita pernafasan yang 3. Kembangkan protokol untuk
tertahan pada kasus tertentu menjamin penyimpanan dan
sampai kematian administrasi. Protokol ini
2. Pasien yang diekstubasi ketika seharusnya menetapkan jika
pesanan salah satu agen ada NMBs tidak dilanjutkan ketika
3. Vials NMBs telah dicampur pasien diekstubasi dan
dengan agen lain seperti vaksin dipindahkan dari alat bantu
pernafasan
4. Lakukan peringatan kepada staf
terhadap efek lebih lanjut.
Contohnya beberapa rumah sakit
menempatkan tanda didekat
gudang. Label peringatan
“Peringatan:Agen Paralyzing”
pada obat vials tersebut.
Beberapa pabrik menempatkan
peringatan pada obat juga.
Gunakan merek sebisa mungkin
5. Batasi akses – NMBs paling
bagus jika dikelola oleh staf
anastesi
6. Jangan simpan agen ini di luar
area perawatan kritis
Garam Fosfat (Sodium 1. Fosfat sering pada pembuluh 1. Mengganti terapi fosfat melalui
dan Potassium) darah sebagai potassium fosfat. oral ketika bisa dilakukan
Orang yang memesan fosfat 2. Gunakan sodium fosfat alih-alih
sering gagal memperkirakan potassium fosfat ketika bisa
nilai potassium dalam produk dilakukan
2. Beberapa pembuat resep 3. Simpan ke dalam pembuluh darah
memesan fosfat dalam bentuk potassium konsentrat di bagian
“ampul” / “vials” daripada dalam farmasi saja
nilai (ditunjukkan oleh 4. Gunakan petunjuk administrasi
39
milimoles) dari potassium fosfat sesuai

tingkat inorganik fosfat pasien dan
faktor klinis yang lain. Normal
dosis yang dianjurkan tidak lebih
dari 0.32 mmol/kg selama 12 jam,
diulangi sampai serum fosfat lebih
dari 2 mg/dl
5. Gunakan kriteria terbatas untuk
pemberian melalui pembuluh
darah fosfat. Selalu berikan
melalui pompa
Warfarin 1. Penyesuaian dosis sering 1. Gunakan farmasi anti-koagulasi
disesuaikan klinis
2. Interaksi obat-makanan tidak 2. Berikan pelatihan pasien oleh staf
dikehendaki bersertifikasi dengan setting
3. Mengawasi waktu protrombin / terstruktur
INR tidak konsisten 3. Menambah pengawasan (lakukan
lebih kunjungan klinik atau
kunjungan rumah)
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Formulir Observasi Pemberian Obat High Alert – Elektrolit Pekat

2. Formulir Pemantauan Penyimpanan Obat High Alert
3. Formulir Monitoring Penggunaan Obat High Alert
40
REFERENSI
1. Wisconsin Patient Safety Institute. Model high-alert medications policy &

procedures. Wisconsin: WPSI; 2004.
2. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP’s list of high alert
medications. ISMP; 2012.
3. The University of Kansas Hospital. High alert medication double-check.
41
Dalam: Medication management. Corporate Policy Manual. Volume 2.

Kansas; 2010.
4. John Dempsey Hospital-Departement of Instalasi farmasi. High alert
medications. Dalam: Instalasi farmasi practice manual. Connecticut:
University of Connecticut Health Center; 2008.
5. Cohen M, Kilo C. High-alert medicatins: safeguarding against errors.
Dalam: Cohen M, peny. Medication errors. USA: American Hospital
Association, Health Research & Educational Trust, Institute for Safe
Medications Practices; 2002.
6. Regional Instalasi farmasi Nursing Committee. Regional high-alert
medication safety practices. Regional Instalasi farmasi and terapeutic
Committee; 2010.
7. Koczamara C. High alert medications: no room for errors. Kanada: ISMP;
2003.
8. Graham S, Clopp MP, Kostek NE, Crawford B. Implementation of a high-
alert medication program. The Permanente Journal. 2008; 12:15-22.
9. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
High-alert medications and patient safety. Int J Qual Health Care. 2001;
13:339-40.
10. Cabral K, Wendler L. High alert medicatios, polyinstalasi farmasi &
avoidable hospitalizations; Practice Improvement Series Meeting (PRISM).
2011.
11. Kane J. High-alert medications policy. The University of Toledo Medical
Center 2011.
12. Colorado Foundation for Medical Care. Campaign intervention fact sheet:
high alert medications.
13. Medication Use Quality Committee. High alert medications: identification,
double-check and labeling. Saskatoon Health Region; 2009.
14. Michael Cohen and Charles Kilo. High Alert Medications : Safeguarding
42
Against Errors. American Pharmaceutical Association, 1999
43

Panduan High Alert

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan High Alert

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APOTEK RUMKITAL Dr.

AZHAR ZAHIR MANOKWARI

potensi resiko terhadap pasien.2

Tabel Obat-obatan dalam Kategori High Alert Medications

Kategori/Kelas Obat-obatan Jenis obat

c. Oral (termasuk konsentrat cair,

Solusinya: sediakan lidokain 2% dalam vial 10 ml, sehingga

secara periodik mengenai standar pelayanan, dosis, dan konsentrasi

perawatan secara terbatas antara lain IGD, OK dan ruang intensif.

Obat yang masuk dalam daftar Look Alike

Obat sitostatika yang harus ditangani dengan

Larutan Elektrolit Pekat merupakan larutan

(sebagai orang kedua) sebelum memberikan obat dengan

Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan

Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan

dibawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh

kemasan/vial obat untuk memastikan bahwa obat

pencatatan pada bagian ‘pengecekan oleh perawat’

Hampir semua obat-obatan memiliki jangkauan pengamanan yang luas,

Agen Adregenic Agen Kemoterapi Kanker Benzodiazepines

Kalsium Intravenous IV heparin, trombolitics, Obat digunakan untuk

IV Digoxin IV Magnesium Hypertonic saline

IV Lidocaine Neuromuscular blocking Narkotika dam opium (termasuk

Tiga prinsip yang digunakan untuk mengamankan penggunaan obat berisiko

Langkah – langkah di dalam penggunaan pengobatan yang ideal :

7. Perawat pengelola obat ke pasien setelah mengecek nama pasien

Kunci perubahan konsep untuk menjaga obat beresiko tinggi :

8. Tampilan produk baru (contohnya apoteker dan terapis sebaiknya

A. CONTOH OBAT-OBAT HIGH ALERT

1. Alkaloid Vinca (Vincristine, vinblastine, vinorelbine)

2. Pemberian obat melalui intratekal

d. Pada kondisi klinis dimana diperlukan konsentrasi infus yang tidak

mirip, konsentrasi yang mirip, dan indikasinya yang serupa. Gunakan

dalam bentuk verbal (harus tertulis)

dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

h. Obat-obatan harus diawasi dan dipantau

i. Warfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan pada nilai

c. Hanya disimpan di apotek, ICU, ICCU, dan kamar operasi

e. Konsentrasi tinggi: (berikan label ‘konsentrasi tinggi’)

a. Tergolong sebagai high alert medications pada pemberian konsentrasi

f. Pemberian obat tidak boleh diinterupsi dan dilakukan di area/tempat

h. Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya

tersedia. Instruksi juga harus menyatakan ‘pasien harus terpasang

B. HIGH ALERT PADA PEDIATRIK DAN NEONATUS6

Obat Konsentrasi 1 Konsentrasi 2 Konsentrasi 3

(400 mcg/250ml) (800 mcg/250ml)

c. Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang diperbolehkan

C. MASALAH UMUM DAN CARA PENYELESAIAN OBAT HIGH ALERT

Obat beresiko tinggi Masalah umum Cara penyelesaian

Andrenergenic 1. Di dalam OR, item ini sering 1. Komunikasikan pesanan dengan

(epinephrine 1:1000 dan apabila benar-benar tidak

Antagonists pembuluh darah esmolol dengan menggunakan

elemen kalsium beraneka pesanan khusus dalam garam

2. Gunakan dengan hati-hati

11. Kembangkan protokol yang

sebelum mencapai tingkat sesuai protokol miligram per

kefektifan karena hasil kilogram

overdosis 7. Jangan pesan sesuai kebutuhan.

3. Sering dikerjakan oleh orang Apabila pesanan itu penting,

yang tidak paham dengan sediakan total maksimum dosis

takaran dosis yang diperbolehkan (contoh

anaknya – apabila eror terjadi di menerima chloral hidrat untuk

rumah, penanganan yang tepat obat penenang pada operasi

mungkin tidak tersedia apabila sebelum dan sesudah prosedur.