Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Fladyan Grace Wulur, S.Si,. Apt ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

- 1.

2
-

REKOMENDASI KOMITE PENUNJANG MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Penunjang Medik

Franzeska astrid, Amk

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr. AZHAR ZAHIR

KOMITE PENUNJANG MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Sabtu, 15 September 2018 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Penunjang
Medik Rumkital Dr.Azhar Zahir , telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial
Rumkital Dr.Azhar Zahir yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Penunjang Medik.
Nama : dr. Sri Novita Sembiring, Sp THT-KL

Pangkat/golongan : Kapten (K/W)

Nrp/Nip : 16784/P
Tempat/tanggal lahir : Lubuk Pakam / 26 Januari 1977

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tanda tangan

Maret 2016 dr. Eko Wahyudi, Sp An ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita S, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Eko Wahyudi, Sp An

Pangkat/golongan : Mayor Laut (K)

Nrp/Nip : 15665/P
Tempat/tanggal lahir : Surabaya / 07 Agustus 1973

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 Dr. dr. Gede Pardianto, Sp M ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 1.dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

2.dr. Sri Novita Sembiring, Sp THT-KL 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : Dr. dr. Gede Pardianto, Sp M

Pangkat/golongan : Letkol Laut (K)

Nrp/Nip : 11775/P
Tempat/tanggal lahir : Denpasar, 02 April 1971

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Birril Qudsi, Sp B ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 1. dr. Sri Novita S, Sp THT-KL 1.

2. dr. Faizah 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Sub Komite Kredensial

Maret 2016

dr. Sri Novita S, Sp THT-KL

Kapten Laut (K/W) NRP 16784/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Birril Qudsi, Sp B

Pangkat/golongan : Kapten Laut (K)

Nrp/Nip : 16233/P
Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 06 Desember 1976

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris

dr. Sri Novita Sembiring, Sp THT-KL dr. Faizah

Kapten Laut (K/W) NRP 16784/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Meutia Sayuti, Sp Pd ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 1.dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

2.dr.Sri Novita Sembiring,Sp THT-KL 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Meutia Sayuti, Sp Pd

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Padang / 11 Juni 1967

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Dika Iyona, Sp Pd ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016
1. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Dika Iyona, Sp Pd

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Medan / 28 Agustus1983

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Syafrida Ilya, Sp A ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 1. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Syafrida Ilya, Sp A

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Ujung Pandang, 1 November 1984

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Adikia, Sp S ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Riri A A Lubis, Sp KK

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Medan / 21 Januari 1983

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Mega Oktariana Syafendra, Sp A ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 1.dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

2.dr. Sri Novita Sembiring, Sp THT-KL

2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA
Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Mega Oktariana Syafendra, Sp A

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Padang / 17 Oktober 1982

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 drg. Rahmi, Sp BM ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan
Maret 2016
3. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

4. dr. Sri Novita, Sp THT-KL 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : drg. Rahmi, Sp BM

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Medan / 24 Juli 1984

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Azhari Harsah ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 5. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

6. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Fitri Wulan Sari

Pangkat/golongan : Pembina IV/A

Nrp/Nip : 197111301999032006
Tempat/tanggal lahir : Medan / 30 November 1971

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Faizah ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 7. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

8. dr. Sri Novita, Sp THT-KL 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Faizah

Pangkat/golongan : Pembina IV/A

Nrp/Nip : 196802232001122002
Tempat/tanggal lahir : Medan / 23 Februari 1968

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Sri Novita Sembiring, Sp THT-KL

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Kapten Laut (K/W) NRP 16784/P

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Al Afif Lubis ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 1. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Al Afif Lubis

Pangkat/golongan : Kapten Laut (K)

Nrp/Nip : 16741/P
Tempat/tanggal lahir : Stabat / 20 Juni 1974

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Sri Novita Sembiring, Sp THT-KL ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan
Maret 2016
dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Sri Novita Sembiring, Sp THT-KL

Pangkat/golongan : Kapten Laut (K/W)

Nrp/Nip : 16784/P
Tempat/tanggal lahir : Lubuk Pakam / 26 Januari 1977

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 drg. Nuraliah Nirmala Siregar ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 1. drg. Yeti Triatni, Sp Ort 1. ______________________

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL 2. ______________________

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : drg. Nuraliah Nirmala Siregar

Pangkat/golongan : Pembina IV/A

Nrp/Nip : 196807062002122002
Tempat/tanggal lahir : Tanjung Balai / 06 Juli 1968

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Azhari Harsah ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Azhari Harsah

Pangkat/golongan : Pembina IV/A

Nrp/Nip : 196504281999031001
Tempat/tanggal lahir : Medan / 28 April 1965

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Adikia Sitepu, Sp S ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA
Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Adikia Sitepu, Sp S\

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Tj. Balai / 17 Juli 1984

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Windy Juliandra, Sp B ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 9. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

10. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA
Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Windy Juliandra, Sp B

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Padang / 28 Juli 1984

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Wan Andora ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 11. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

12. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA
Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Wan Andora

Pangkat/golongan : Penata III/C

Nrp/Nip : 198310162008122002
Tempat/tanggal lahir : Denpasar / 16 Oktober 1983

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Maret 2016 dr. Dika Iyona Sinulingga, Sp PD ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Maret 2016 13. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

14. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Maret 2016

dr. Birril Qudsi, Sp B

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Maret 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Dika Iyona Sinulingga, Sp PD

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Medan / 28 Agustus 1983

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Maret 2016

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Kapten Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Januari 2017 dr. Endang Listianingsih, Sp PK ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Januari 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B 1.

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

Januari 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK
 BERITA ACARA

Pada hari ini Rabu, Januari 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik
Rumkital Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Endang Listianingsih, Sp PK

Pangkat/golongan : Kapten Laut (K/W)

Nrp/Nip : 17845/P
Tempat/tanggal lahir : Langkat / 07 Agustus 1982

Riwayat pendidikan : S2 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Januari 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233/P Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

 KOMITE KEPERAWATAN

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Oktober 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Keperawatan
Rumkital Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : Juni Situmorang, AMK

Pangkat/golongan : Pengda TK I II/D

NRP/NIP : 197906031999032001
Tempat/tanggal lahir : Belawan / 03 Juni 1979

Riwayat pendidikan : D3 Keperawatan

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Oktober 2016

Ketua Komita Keperawatan Sekretaris

Elfridawati Sinulingga, Skep Marianti O Simangunsong

Pengda TK I II/D Pengda TK I II/D
NIP 198005301999032001 NIP 198410102007122001
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Oktober 2016 Juni Situmorang, AMK ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Oktober 2016 1. Naomirita Diana, AMK 1.

2. Posma H Sormin, AmKeb 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Keperawatan

Oktober 2016

Elfridawati Sinulingga, Skep

Pengda TK I II/D
NIP 198005301999032001

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE KEPERAWATAN
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Oktober 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Keperawatan
Rumkital Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : Rida Sinambela, AMK

Pangkat/golongan : Penata III/C

NRP/NIP : 197306261997032 008

Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 26 Juni 1973

Riwayat pendidikan : D3 Keperawatan

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Oktober 2016

Ketua Komita Keperawatan Sekretaris

Elfridawati Sinulingga, Skep Marianti O Simangunsong

Pengda TK I II/D Pengda TK I II/D
NIP 198005301999032001 NIP 198410102007122001
 Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

Oktober 2016 Rida Sinambela, AMK ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Oktober 2016 3. Naomirita Diana, AMK 1.

4. Posma H Sormin, AmKeb 2

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Keperawatan

Oktober 2016

Elfridawati Sinulingga, Skep

Pengda TK I II/D
NIP 198005301999032001

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE KEPERAWATAN
 BERITA ACARA

Pada hari ini Senin, Oktober 2016 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Keperawatan
Rumkital Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : Ratnawati

Pangkat/golongan : Penda III/A

NRP/NIP : 19760611 1999032 001

Tempat/tanggal lahir : Ledong Barat / 11 Juni 1976

Riwayat pendidikan : SPK

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, Oktober 2016

Ketua Komita Keperawatan Sekretaris

Elfridawati Sinulingga, Skep Marianti O Simangunsong

Pengda TK I II/D Pengda TK I II/D
NIP 198005301999032001 NIP 198410102007122001
 Tanggal Yang mengajukan Tanda tangan

Oktober 2016 Ratnawati ……………………………

Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

Oktober 2016 1. Naomirita Diana, AMK 1.

2. Posma H Sormin, AmKeb 2

REKOMENDASI KOMITE KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Keperawatan

Oktober 2016

Elfridawati Sinulingga, Skep

Pengda TK I II/D
NIP 198005301999032001

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA
Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Hanidya Fazwat

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Medan / 02 Agustus 1990

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tanda tangan

06 Juli 2017 dr. Hanidya Fazwat ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Abed Nego Suranta Ginting

Pangkat/golongan : Letda Laut (K)

Nrp/Nip : 21940/P
Tempat/tanggal lahir : Gunung Meliau / 03 September 1991

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tanda tangan

06 Juli 2017 dr. Abed Nego Suranta Ginting ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Firza Affanti Berkah

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Medan / 06 September 1991

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tanda tangan

06 Juli 2017 dr. Firza Affanti Berkah ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Febby Sri Andayani

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Lhokseumawe / 09 Februari 1992

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tanda tangan

06 Juli 2017 dr. Febby Sri Andayani ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Rizki Nanda Pulungan

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Sambirejo Timur / 05 Maret 1992

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

06 Juli 2017 dr. Rizki Nanda Pulungan ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Erizal Salam Nasution

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Medan / 19 Maret 1988

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

06 Juli 2017 dr. Erizal Salam Nasution ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Lailan Savina

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Kisaran / 19 Agustus 1992

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tanda tangan

06 Juli 2017 dr. Lailan Savina ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Alfa Wahyu

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Air Bangis / 23 Desember 1991

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

06 Juli 2017 dr. Alfa Wahyu ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Denny Hadi

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Medan / 31 Oktober 1989

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tanda tangan

06 Juli 2017 dr. Denny Hadi ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr.KOMANG MAKES

KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis, 06 Juli 2017 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite Medik Rumkital
Dr.Komang Makes, telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial Rumkital
Dr.Komang Makes yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite Kredensial, atas anggota Staf
Medis Fungsional.
Nama : dr. Warisna Asyiah Nasution

Pangkat/golongan :-

Nrp/Nip :-
Tempat/tanggal lahir : Kisaran / 27 Oktober 1991

Riwayat pendidikan : S1 Kedokteran

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat kewenangan klinis
kepada pasien .

Belawan, 06 Juli 2017

Ketua Komite Medik Sekretaris

dr. Birril Qudsi, Sp B dr. Faizah

Mayor Laut (K) NRP 16233 Pembina IV/A
NIP 196802232001122002

Tanggal Yang mengajukan Tandatangan

06 Juli 2017 dr. Warisna Asyiah Nasution ……………………………

 Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

06 Juli 2017 1. dr. Birril Qudsi, Sp B

2. dr. Sri Novita, Sp THT-KL

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Medik

06 Juli 2017

dr. Birril Qudsi, Sp B

Mayor Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru