DISKES KOLINLAMIL

BALAI KESEHATAN

Jakarta, Desember 2022

Nomor : B/ /XII/2022/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada
Yth. Ketua Komite Medik Rumkital
Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; dan
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya dilaksanakan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL,
atas nama:

a. Nama : Apt. Fahmi Abdullah,S. Farm

b. Keahlian : Apoteker
c. Berkas pendukung : (terlampir)

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1. Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : B/ /I/2023/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kredensial
Kepada
Yth. Apt. Fahmi Abdullah,S. Farm
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
b. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon kehadiran pelaksanaan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL
yang dilaksanakan pada:

a. Hari, tanggal : Selasa, 03 Januari 2022

b. Pukul : 10.00 WIT s.d. selesai
c. Tempat : Ruang Rapat Komite Medik BALAI KESEHATAN

3. Terima Kasih atas perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1. Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : R/ /I/2023
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Penugasan Klinis
Kepada
Yth. Kepala Rumkital Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
c. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya rekomendasi penugasan

klinis terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis yang sudah melaksanakan
kredensial dengan data rincian Kewenangan Klinis Farmasi Spesialis (sesuai data
terlampir) atas nama:

a. Nama : Apt. Fahmi Abdullah,S. Farm

b. Keahlian : Apoteker

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1. Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

DATA RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FARMASI

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2023
DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL

Nama Perawat :
Keahlian : Apoteker
Tanggal Penilaian : 1 Maret 2023

DISETUJUI DITOLAK KET

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK

1 Perencanaan sediaan farmasi 

2 Penerimaan barang 

3 Menyimpan obat 

4 Pengeluaran obat memakai 

system FIFO dan FEFO

5 Pemusnahan obat yang 

kadaluwarsa

6 Mela Pengelolaan sedian 

barang farmasi,Alkes,dan
bahan medis habis pakai.

7 Pengkajian Resep 

9 Dispensing 

10 Pelayanan Informasi Obat 

11 Konseling 

12 Pemantauan Terapi Obat 

13 Monitoring Efek Samping 

Obat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS FARMASI:

 M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Jakarta, Januari 2023

Mengetahui
Kepala diskes Kolinlamil, Ketua Komite Medik Rumkit,

dr. Syarif Mustika H,Sp.B.,M.Tr.Opsla dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
Letkol Laut (K) NRP 15131/P Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Desember 2022

Nomor : B/ /XII/2022/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada
Yth. Ketua Komite Medik Rumkital
Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; dan
c, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya dilaksanakan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL,
atas nama:

a. Nama : apt. Ratih Ayu Nuranissa, S. Farm

b. Keahlian : Apoteker
c. Berkas pendukung : (terlampir)

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : B/ /I/2023/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kredensial
Kepada
Yth. apt. Ratih Ayu Nuranissa, S. Farm
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
b. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon kehadiran pelaksanaan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL
yang dilaksanakan pada:

a. Hari, tanggal : Selasa, 03 Januari 2022

b. Pukul : 10.00 WIT s.d. selesai
c. Tempat : Ruang Rapat Komite Medik BALAI KESEHATAN

3. Terima Kasih atas perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : R/ /I/2023
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Penugasan Klinis
Kepada
Yth. Kepala Rumkital Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
c. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya rekomendasi penugasan

klinis terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis yang sudah melaksanakan
kredensial dengan data rincian Kewenangan Klinis Farmasi Spesialis (sesuai data
terlampir) atas nama:

a. Nama : apt. Ratih Ayu Nuranissa, S. Farm

b. Keahlian : Apoteker

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

DATA RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FARMASI

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2023
DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL

Nama Perawat : apt. Ratih Ayu Nuranissa, S. Farm

Keahlian : Apoteker
Tanggal Penilaian : 04 Januari 2022

DISETUJUI DITOLAK KET

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK

1 Perencanaan sediaan farmasi 

2 Penerimaan barang 

3 Menyimpan obat 

4 Pengeluaran obat memakai 

system FIFO dan FEFO

5 Pemusnahan obat yang 

kadaluwarsa

6 Mela Pengelolaan sedian 

barang farmasi,Alkes,dan
bahan medis habis pakai.

7 Pengkajian Resep 

9 Dispensing 

10 Pelayanan Informasi Obat 

11 Konseling 

12 Pemantauan Terapi Obat 

13 Monitoring Efek Samping 

Obat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS FARMASI:

 M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Jakarta, Januari 2023

Mengetahui
Kepala diskes Kolinlamil, Ketua Komite Medik Rumkit,

dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD

dr. Syarif Mustika H,Sp.B.,M.Tr.Opsla Kapten Laut (K) NRP 19696/P
Letkol Laut (K) NRP 15131/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Desember 2022

Nomor : B/ /XII/2022/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada
Yth. Ketua Komite Medik Rumkital
Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; dan
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya dilaksanakan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL,
atas nama:

a. Nama : Bayu Mishar Silalahi,A.Md.Farm

b. Keahlian : Asisten Apoteker
c. Berkas pendukung : (terlampir)

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : B/ /I/2023/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kredensial
Kepada
Yth. Bayu Mishar Silalahi,A.Md.Farm
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
b. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon kehadiran pelaksanaan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL
yang dilaksanakan pada:

a. Hari, tanggal : Selasa, 03 Januari 2022

b. Pukul : 10.00 WIT s.d. selesai
c. Tempat : Ruang Rapat Komite Medik BALAI KESEHATAN

3. Terima Kasih atas perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : R/ /I/2023
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Penugasan Klinis
Kepada
Yth. Kepala Rumkital Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
c. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya rekomendasi penugasan

klinis terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis yang sudah melaksanakan
kredensial dengan data rincian Kewenangan Klinis Farmasi Spesialis (sesuai data
terlampir) atas nama:

a. Nama : Bayu Mishar Silalahi,A.Md.Farm

b. Keahlian : Asisten Apoteker

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

DATA RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FARMASI

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2023
DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL

Nama Perawat : Bayu Mishar Silalahi,A.Md.Farm

Keahlian : Asisten Apoteker
Tanggal Penilaian : 04 Januari 2022

DISETUJUI DITOLAK KET

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK

1 Perencanaan sediaan farmasi 

2 Penerimaan barang 

3 Menyimpan obat 

4 Pengeluaran obat memakai 

system FIFO dan FEFO

5 Pemusnahan obat yang 

kadaluwarsa

6 Mela Pengelolaan sedian 

barang farmasi,Alkes,dan
bahan medis habis pakai.

7 Pengkajian Resep 

9 Dispensing 

10 Pelayanan Informasi Obat 

11 Konseling 

12 Pemantauan Terapi Obat 

13 Monitoring Efek Samping 

Obat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS FARMASI:

 M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Jakarta, Januari 2023

Mengetahui
Kepala diskes Kolinlamil, Ketua Komite Medik Rumkit,

dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD

dr. Syarif Mustika H,Sp.B.,M.Tr.Opsla Kapten Laut (K) NRP 19696/P
Letkol Laut (K) NRP 15131/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Desember 2022

Nomor : B/ /XII/2022/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada
Yth. Ketua Komite Medik Rumkital
Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; dan
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya dilaksanakan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL,
atas nama:

a. Nama : Dani Oktameyer Tarigan Olivia Siahaan

b. Keahlian : Asisten Apoteker
c. Berkas pendukung : (terlampir)

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : B/ /I/2023/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kredensial
Kepada
Yth. Dani Oktameyer Tarigan Olivia
Siahaan,A.Md.farm
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
b. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon kehadiran pelaksanaan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL
yang dilaksanakan pada:

a. Hari, tanggal : Selasa, 03 Januari 2022

b. Pukul : 10.00 WIT s.d. selesai
c. Tempat : Ruang Rapat Komite Medik BALAI KESEHATAN

3. Terima Kasih atas perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : R/ /I/2023
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Penugasan Klinis
Kepada
Yth. Kepala Rumkital Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
c. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya rekomendasi penugasan

klinis terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis yang sudah melaksanakan
kredensial dengan data rincian Kewenangan Klinis Farmasi Spesialis (sesuai data
terlampir) atas nama:

a. Nama : Dani Oktameyer Tarigan,A.Md.farm

b. Keahlian : Asisten Apoteker

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
2. Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

DATA RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FARMASI

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2023
DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL

Nama Perawat : Dani Oktameyer Tarigan,A.Md.farm.

Keahlian : Asisten Apoteker
Tanggal Penilaian : 04 Januari 2022

DISETUJUI DITOLAK KET

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK

1 Perencanaan sediaan farmasi 

2 Penerimaan barang 

3 Menyimpan obat 

4 Pengeluaran obat memakai 

system FIFO dan FEFO

5 Pemusnahan obat yang 

kadaluwarsa

6 Mela Pengelolaan sedian 

barang farmasi,Alkes,dan
bahan medis habis pakai.

7 Pengkajian Resep 

9 Dispensing 

10 Pelayanan Informasi Obat 

11 Konseling 

12 Pemantauan Terapi Obat 

13 Monitoring Efek Samping 

Obat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS FARMASI:

 M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Jakarta, Januari 2023

Mengetahui
Kepala diskes Kolinlamil, Ketua Komite Medik Rumkit,

dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD

dr. Syarif Mustika H,Sp.B.,M.Tr.Opsla Kapten Laut (K) NRP 19696/P
Letkol Laut (K) NRP 15131/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Desember 2022

Nomor : B/ /XII/2022/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada
Yth. Ketua Komite Medik Rumkital
Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; dan
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya dilaksanakan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL,
atas nama:

a. Nama : Hendrik Subiyantoro,A.Md.Farm

b. Keahlian : Asisten Apoteker
c. Berkas pendukung : (terlampir)

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : B/ /I/2023/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kredensial
Kepada
Yth. Hendrik Subiyantoro,A.Md.Farm
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
b. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon kehadiran pelaksanaan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL
yang dilaksanakan pada:

a. Hari, tanggal : Selasa, 03 Januari 2022

b. Pukul : 10.00 WIT s.d. selesai
c. empat : Ruang Rapat Komite Medik BALAI KESEHATAN

3. Terima Kasih atas perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : R/ /I/2023
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Penugasan Klinis
Kepada
Yth. Kepala Rumkital Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
c. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya rekomendasi penugasan

klinis terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis yang sudah melaksanakan
kredensial dengan data rincian Kewenangan Klinis Farmasi Spesialis (sesuai data
terlampir) atas nama:

a. Nama : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

b. Keahlian : Asisten Apoteker

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

DATA RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FARMASI

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2023
DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL

Nama Perawat : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

Keahlian : Asisten Apoteker
Tanggal Penilaian : 04 Januari 2022

DISETUJUI DITOLAK KET

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK

1 Perencanaan sediaan farmasi 

2 Penerimaan barang 

3 Menyimpan obat 

4 Pengeluaran obat memakai 

system FIFO dan FEFO

5 Pemusnahan obat yang 

kadaluwarsa

6 Mela Pengelolaan sedian 

barang farmasi,Alkes,dan
bahan medis habis pakai.

7 Pengkajian Resep 

9 Dispensing 

10 Pelayanan Informasi Obat 

11 Konseling 

12 Pemantauan Terapi Obat 

13 Monitoring Efek Samping 

Obat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS FARMASI:

 M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Jakarta, Januari 2023

Mengetahui
Kepala diskes Kolinlamil, Ketua Komite Medik Rumkit,

dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD

dr. Syarif Mustika H,Sp.B.,M.Tr.Opsla Kapten Laut (K) NRP 19696/P
Letkol Laut (K) NRP 15131/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Desember 2022

Nomor : B/ /XII/2022/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada
Yth. Ketua Komite Medik Rumkital
Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; dan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya dilaksanakan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL,
atas nama:

a. Nama : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

b. Keahlian : Asisten Apoteker
c. Berkas pendukung : (terlampir)

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : B/ /I/2023/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kredensial
Kepada
Yth. Muhamad Galang Tri Sanjaya
A.Md.Farm
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
b. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon kehadiran pelaksanaan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL
yang dilaksanakan pada:

a. Hari, tanggal : Selasa, 03 Januari 2022

b. Pukul : 10.00 WIT s.d. selesai
c. Tempat : Ruang Rapat Komite Medik BALAI KESEHATAN

3. Terima Kasih atas perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : R/ /I/2023
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Penugasan Klinis
Kepada
Yth. Kepala Rumkital Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
c. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya rekomendasi penugasan

klinis terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis yang sudah melaksanakan
kredensial dengan data rincian Kewenangan Klinis Farmasi Spesialis (sesuai data
terlampir) atas nama:

a. Nama : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

b. Keahlian : Asisten Apoteker

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

DATA RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FARMASI

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2023
DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL

Nama Perawat : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

Keahlian : Asisten Apoteker
Tanggal Penilaian : 04 Januari 2022

DISETUJUI DITOLAK KET

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK

1 Perencanaan sediaan farmasi 

2 Penerimaan barang 

3 Menyimpan obat 

4 Pengeluaran obat memakai 

system FIFO dan FEFO

5 Pemusnahan obat yang 

kadaluwarsa

6 Mela Pengelolaan sedian 

barang farmasi,Alkes,dan
bahan medis habis pakai.

7 Pengkajian Resep 

9 Dispensing 

10 Pelayanan Informasi Obat 

11 Konseling 

12 Pemantauan Terapi Obat 

13 Monitoring Efek Samping 

Obat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS FARMASI:

 M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Jakarta, Januari 2023

Mengetahui
Kepala diskes Kolinlamil, Ketua Komite Medik Rumkit,

dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD

dr. Syarif Mustika H,Sp.B.,M.Tr.Opsla Kapten Laut (K) NRP 19696/P
Letkol Laut (K) NRP 15131/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Desember 2022

Nomor : B/ /XII/2022/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada
Yth. Ketua Komite Medik Rumkital
Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; dan
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya dilaksanakan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL,
atas nama:

a. Nama : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

b. Keahlian : Asisten Apoteker
c. Berkas pendukung : (terlampir)

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : B/ /I/2023/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kredensial
Kepada
Yth. Syamsia,A.Md.Farm
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
b. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon kehadiran pelaksanaan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL
yang dilaksanakan pada:

a. Hari, tanggal : Selasa, 03 Januari 2022

b. Pukul : 10.00 WIT s.d. selesai
c. Tempat : Ruang Rapat Komite Medik BALAI KESEHATAN

3. Terima Kasih atas perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : R/ /I/2023
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Penugasan Klinis
Kepada
Yth. Kepala Rumkital Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
c. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya rekomendasi penugasan

klinis terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis yang sudah melaksanakan
kredensial dengan data rincian Kewenangan Klinis Farmasi Spesialis (sesuai data
terlampir) atas nama:

a. Nama : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

b. Keahlian : Asisten Apoteker

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

DATA RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FARMASI

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2023
DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL

Nama Perawat : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

Keahlian : Asisten Apoteker
Tanggal Penilaian : 04 Januari 2022

DISETUJUI DITOLAK KET

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK

1 Perencanaan sediaan farmasi 

2 Penerimaan barang 

3 Menyimpan obat 

4 Pengeluaran obat memakai 

system FIFO dan FEFO

5 Pemusnahan obat yang 

kadaluwarsa

6 Mela Pengelolaan sedian 

barang farmasi,Alkes,dan
bahan medis habis pakai.

7 Pengkajian Resep 

9 Dispensing 

10 Pelayanan Informasi Obat 

11 Konseling 

12 Pemantauan Terapi Obat 

13 Monitoring Efek Samping 

Obat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS FARMASI:

 M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Jakarta, Januari 2023

Mengetahui
Kepala diskes Kolinlamil, Ketua Komite Medik Rumkit,

dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD

dr. Syarif Mustika H,Sp.B.,M.Tr.Opsla Kapten Laut (K) NRP 19696/P
Letkol Laut (K) NRP 15131/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Desember 2022

Nomor : B/ /XII/2022/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada
Yth. Ketua Komite Medik Rumkital
Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; dan
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya dilaksanakan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL,
atas nama:

a. Nama : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

b. Keahlian : Apoteker
c. Berkas pendukung : (terlampir)

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : B/ /I/2023/Komite Medik
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kredensial
Kepada
Yth. Yoga Endru Pranata, S.Farm
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
b. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon kehadiran pelaksanaan kredensial

terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL
yang dilaksanakan pada:

a. Hari, tanggal : Selasa, 03 Januari 2022

b. Pukul : 10.00 WIT s.d. selesai
c. Tempat : Ruang Rapat Komite Medik BALAI KESEHATAN

3. Terima Kasih atas perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
 DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

Jakarta, Januari 2023

Nomor : R/ /I/2023
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Penugasan Klinis
Kepada
Yth. Kepala Rumkital Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar:

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; dan
c. Surat Ketua Komite Medik BALAI KESEHATAN Nomor B/535/XII/2022
tanggal 31 Desember 2022 tentang Permohonan Kredensial.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon dapatnya rekomendasi penugasan

klinis terhadap Tenaga Kesehatan Farmasi Spesialis yang sudah melaksanakan
kredensial dengan data rincian Kewenangan Klinis Farmasi Spesialis (sesuai data
terlampir) atas nama:

a. Nama : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

b. Keahlian : Apoteker

3. Demikian disampaikan mohon menjadikan perhatian.

Ketua Komite Medik Rumkit,

Tembusan:
dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
1.Kataud Rumkit Kapten Laut (K) NRP 19696/P
DISKES KOLINLAMIL
BALAI KESEHATAN

DATA RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FARMASI

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2023
DI KLINIK PRATAMA BK KOLINLAMIL

Nama Perawat : Peppy Ika Sari, S.Farm., Apt

Keahlian : Apoteker
Tanggal Penilaian : 04 Januari 2022

DISETUJUI DITOLAK KET

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK

1 Perencanaan sediaan farmasi 

2 Penerimaan barang 

3 Menyimpan obat 

4 Pengeluaran obat memakai 

system FIFO dan FEFO

5 Pemusnahan obat yang 

kadaluwarsa

6 Mela Pengelolaan sedian 

barang farmasi,Alkes,dan
bahan medis habis pakai.

7 Pengkajian Resep 

9 Dispensing 

10 Pelayanan Informasi Obat 

11 Konseling 

12 Pemantauan Terapi Obat 

13 Monitoring Efek Samping 

Obat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS FARMASI:

 M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Jakarta, Januari 2023

Mengetahui
Kepala diskes Kolinlamil, Ketua Komite Medik Rumkit,

dr. Syarif Mustika H,Sp.B.,M.Tr.Opsla dr. I Putu Oka Yudaswara Pande, Sp.PD
Letkol Laut (K) NRP 15131/P Kapten Laut (K) NRP 19696/P