Perihal 

            : Proses Kredensial                  

Lampiran         : 1 (Satu) Berkas

Kepada
Yth, Kadiskes Kolinlamil
di
Tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf Perawat Pelaksana rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih

Pemohon

Dwi Jayanti, Amd.Kep

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy Surat Ijin praktek
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 RUMKITAL MERAUKE
KOMITE KEPERAWATAN

Nomor          :  B/23/II/2019
Lampiran      :  1( satu) berkas                                        
Perihal          :  Rekomendasi Surat Penugasan Klinis          
                        Dengan Rincian Kewenangan Klinis           

Kepada
Yth.Karumkital Merauke
di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Karumkital Merauke tanggal 23 Februari 2019

tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Perawat Pelaksana di Rumah Sakit, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini  untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;

Nama : Dwi Jayanti, Amd.Kep

Keahlian : Perawat Pelaksana
.                                        
Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat
kami
Komite
Keperawat
an
Rumkital
Merauke
PANGKALAN UTAMA TNI AL XI
RUMKITAL MERAUKE

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL MERAUKE

Nomor : Kep/KKS/04/II/2019
Tentang
PENETAPAN PENUGASAN KLINIS ATAS NAMA
Dwi Jayanti, Amd.Kep
RUMKITAL MERAUKE

KEPALA RUMKITAL MERAUKE,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pemberian pelayanan kesehatan di Rumkital

Merauke, maka diperlukan penugasan terhadap staf medis
sesuaidengan kompetensi dan kewenangan klinis yang berlakudi
Rumkital Merauke;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Penugasan Klinis olehKepala Rumkital Merauke.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 49 tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan
4. Undang-undang No 3 tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Undang-undang No 38 tahun 2014 tentang keperawatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL MERAUKE TENTANG PENUGASAN KLINIS

DI RUMKITAL MERAUKE ATAS NAMA DWI JAYANTI, Amd.Kep

KESATU : Penugasan Klinis yang bersangkutan di Rumkital Merauke sebagaimana

dimaksud dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Penugasan Klinis yang bersangkutan di Rumkital Merauke sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku untuk jangka
waktu 3 (tiga) tahun, serta apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Merauke
Pada tanggal, 23 Februari 2019
Karumkital Merauke

dr. Tutut Sandy Waskito,Sp.B

Mayor Laut (K) NRP 15664/P
 DISKES KOLINLAMIL Lampiran : Keputusan Kadiskes Kolinlamil
BALAI KESEHATAN Nomor : Kep/KKS/04/II/2019
Tanggal : 23 Februari 2019

PENUGASAN KLINIS DI RUMKITAL MERAUKE ATAS NAMA

Dwi Jayanti, Amd.Kep
Kebijakan Umum
1. Penugasan klinis diberikan kepada Dwi Jayanti, Amd.kep untuk memberikan
pelayanan kesehatan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan promotif di bidang Keperawatan
kepada anggota dan pasien di Rumkital Merauke.
2. Untuk kasus-kasus yang termasuk lingkup kewenangan klinis bidang spesialistik
lain, akan ditetapkan dan diatur sedemikian rupa oleh Kepala Bagian lain terkait,
sedemikian sehingga tetap berfokus pada kepentingan pasien dan keselamatan pasien.

TUGAS DAN KEWENANGAN KLINIS:

DISETUJUI DITOLAK
No Rincian Kewenangan klinis DIMINTA KET
M DS TA TK
Melakukan asuhan keperawatan
( pengkajian,menetapkan
diagnosis keperawatan,
menetapkan intervensi dan
1.
melaksanakan tindakan
keperawatanserta evaluasi
dengan lingkup keterampilan
tehnik dasar ).
Menerapkan prinsip etik,legal,dan
2.
peka dalam asuhan keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik
3.
di dalam asuhan keperawatan
Menerapkan caring dalam
4.
keperawatan
Menerapkan prinsip keselamatan
5.
pasien
Menerapkan prinsip pengendalian
6.
dan pencengahan infeksi
 Melakukan kerja sama tim dalam
7.
asuhan keperawatan
Menerapkan prinsip mutu dalam
8.
tindakan keperawatan
Melakukan proses Edukasi
9. kesehatan pada klien terkait
dengan kebututuhan dasar
Mengumpulkan data kuantitatif
10. untuk kegiatan pembuatan
laporan kasus klien
Mengumpulkan data riset sebagai
11.
anggota tim
Menunjukkan sikap
memperlakukan klien tanpa
12.
membedakan suku, agama, ras
dan antar golongan.
Menunjukkan sikap pengharapan
13.
dan keyakinan terhadap pasien
Menunjukkan hubungan saling
14. percaya dengan klien dan
keluarga
15. Menunjukkan sikap asertif
16. Menunjukkan sikap empati
17. Menunjukkan sikap etik
Menujukkan kepatuhan terhadap
18. penerapan standar dan pedoman
keperawatan
Menunjukkan tanggung jawab
terhadap penerapan asuhan
19.
keperawatan sesuai
kewenangannya

Menunjukkan sikap kerja yang

20. efektif dan efesien dalam
pengelolaan klien
 Menunjukkan sikap saling
percaya dan menghargai antara
21.
anggota tim dalam pengelolaan
asuhan keperawatan

KETERANGAN :
M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan piñata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal, 23 Februari 2019
Komite Keperawatan

Rahcmat Jaya,S.Kep,Ns
022/022/SIKP/VIII/2018