PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN

LAWE SUMUR
Jl. Kelapa Gading-Lawe Sumur Kode Pos 24671
Email: puskesmaslawesumur19@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAWE SUMUR
Nomor : 445/ /SK/PKM-LS/V/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAWE SUMUR
Menimbang : a. Bahwa Berdasarkan surat keputusan Dinas Kesehatan Kab. Aceh
Tenggara No.440/526/DKK/2013Tentang Penunjukan Puskesmas
Akreditasi.Bahwa sesuai dengan poin 1 UPTD Puskesmas Biak Muli
perlu membentuk Tim Komite Mutu Pelayanan Klinis Dan Keselamatan
Pasien
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, perlu ditetapkan dengan keputusan;

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46 tahun 2015
tentang akreditasi Puskesmas, klinik pratama,tempat praktik mandiri
dokter dan tempat praktik mandiri dokter gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun
2011 tentang keselamatan Pasien Rumah sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMBENTUKAN TIM MUTU PELAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Kesatu : Menunjuk yang namanya tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai
Tim Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas
Perawatan Lawe Sumur.

Kedua : Tugas dari Tim Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan melakukan evaluasi
terhadap pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Perawatan Lawe Sumur.
Ketiga : Hasil evaluasi tim dilaporkan kepada Kepala Puskesmas

Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Lawe Sumur

pada tanggal Mei 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN
LAWE SUMUR,

SISMI NURLIANITA S
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR
445/ /SK/PKM-LS/V/2019
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN

TIM MUTU PELAYANAN KLINIS

Tim Mutu UKP Nama Uraian Tugas

Ketua dr. Ayu Mianda Diberi kewenangan dalam menjalankan program dan
Harasyid menentukan sikap dalam pemberian standar mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang
bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas
Sekretaris Membantu Ketua Tim Komite Mutu Pelayanan Klinis
dalam mendokumentasikan program dan sikap dalam
pemberian standar mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien yang bertanggung jawab kepada
kepala Puskesmas
Anggota Tim Mutu
(Rawat Jalan)
Anggota Tim Mutu
(Rawat Inap)
Anggota Tim Mutu
Ruang Bersalin
Anggota Tim Mutu
UGD (Ruang
Tindakan)

TIM KESELAMATAN PASIEN

Tim Keselamatan
Pasien
Ketua drg. Ridzky Fanisah
Sekretaris dr. Aska Daulika
Anggota
1. 4.
2.
3.