PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12, Telp (0295) 4545650 Kode Pos 59157
email: puskesmascluwak@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK

NOMOR:
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK NOMOR
440/SK/UKP/78/2016 TENTANG TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS CLUWAK

KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK,

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
dilaksanakan secara sistematis dan terarah;
b. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di UPTD
Puskesmas Cluwak Kabupaten Pati yang optimal perlu dibentuk
Tim Keselamatan Pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a
dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pembentukan Tim Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Cluwak;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Meneteri Kesehatan Republik Indonesia
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS CLUWAK NOMOR 440/SK/UKP/78/2016 TENTANG
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN;
KESATU : Menetapkan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan
Struktur Organisasi sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN I yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Area tugas, kebijakan, tanggung jawab, hasil kerja dan uraian tugas
sebagaimana terlampir dalam LAMPIRAN II dan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini,
dibebankan pada anggaran BLUD Puskesmas Cluwak;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan dalam
penetapannya akan dilakukan perbaikan kemabali sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di Cluwak
Pada tanggal 15 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 197309282002121004
 LAMPIRAN I
KEPUTUTSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CLUWAK NOMOR :
TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CLUWAK NOMOR 440/SK/UKP/78/2016
TENTANG TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN UPTD
PUSKESMAS CLUWAK;

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS CLUWAK

No Jabatan Nama
1 Ketua Umdatun Ni’mah
2 Sekretaris Nida’ul Khasanah
3 Anggota 1. Lisa Listiana Purwanti, S.Kep. Ners.
2. Ngatmianingsih., S.Kep., Ners.
3. Berlin Aroseli
4. Dewi Zulia Retnowati
5. Yemima Estylistiandari
6. Iko Novia Timas Safitri
7. Sri Wati
8. Sunardi
9. Sumiarsih
10. dr. Berry Purnasembadha
11. Sunarto
12. dr. Yustinas Sulistyaningrum
13. Wuri Handayani
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
Dr. Bambang Santoso, MM

KETUA TIM PMKP

Umdatun Ni’mah

SEKRETARIS TIM PMKP

Nida’ul Khasanah
ANGGOTA :
1. Lisa Listiana Purwanti, S.Kep.,
Ners
2. Ngatmianingsih., S.Kep., Ners.
3. Berlin Aroselly
4. Dewi Zulia Retnowati
5. Yemima Estylistiandari
6. Iko Novia Timas Safitri
7. Sri Wati
8. Sunardi
9. Sumiarsih
10. Dr. Berry Purnasembadha
11. Sunarto
12. Dr. Yustina Sulistyaningrum
13. Wuri Handayani

Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 197309282002121004
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS CLUWAK NOMOR
440/SK/UKP/78/2016 TENTANG
TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS CLUWAK;

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG

TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Ketua Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

1. Uraian Tugas
a. Memberikan masukan kepada Kepala Puskesmas dalam penyusunan kebijakan
keselamatan pasien puskesmas sesuia dengan standar akreditasi.
b. Menyusun program keselamatan pasien.
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
d. Membuat lpaoran tahunan pelaksanaan program.
e. Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya puseksmas.
f. Memimpin atau mendelegasikan untuk melaksanakan Root Cause Analisis
untuk KTD dan KNC.
g. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD, KNC dan KPC.
h. Memimpin rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD,
KNC, dan KPC.
i. Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC, dan KPC.
j. Koordinasi dengan penanggung jawab upaya kebijakan merancang koordinasi
dan trasnfer informasi disemua unit kerja.
2. Wewenang
a. Mendelegasikan tugas pada tim keselamatan pasien.
b. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien.
c. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien.
d. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis.
e. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD, KNC,
dan KPC.
f. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit
kerja.
B. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
1. Uraian Tugas
a. Memberi masukan kepada ketua tentang instrumen akreditasi dan tnetang isu-
isu keselamatan pasien.
b. Menyusun konsep program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
c. Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi.
d. Membuat konsep laporan pelaksanaan program.
e. Menyiapkan pelaksanaan Root cause analisis untuk KTD dan KNC.
f. Mendokumentasikan laporan bulanan monitoring indikator keselamatan pasien.
g. Update data, laporan dan dokumentasi di sekretariat mutu.
h. Dokumentasi sekretariat.
2. Wewenang
a. Meminta pemenuhan data untuk melaksanakan tugas.
b. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.
c. Meminta laporan dari anggota Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien.
C. Anggota Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
1. Uraian Tugas
a. Membuat konsep SOP terkait dengan mutu klinis dan instrumen keselamatan
pasien.
b. Memonitor,mengevaluasi dan merevisi SOP sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan pelayanan.
c. Koordinasi dengan penanggungjawab unit kerja untuk pengumpulan data KTD,
KNC dan KPC serta indikator keselamatan pasien.
2. Wewenang
a. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SOP.
b. Meminta laporan dari penanggung jawab unit kerja tentang KTD, KNC dan
KPC serta indikator keselamatan pasien.
c. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.
D. Penanggung jawab monitoring evaluasi kinerja Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien.
1. Uraian Tugas
a. Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan pasien
di unit kerja.
b. Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator keselamatan
pasien.
c. Membuat dokumentasi laporan KTD, KNC dan KPC di unit kerja.
d. Menindaklanjuti pelaporan KTD, KNC dan KPC di unit kerja.
 e. Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan SOP indikator klinis dan
keselamatan pasine di unit kerja.
f. Bersama penanggungjawab unit membuat, mengevaluasi dan merivisi indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
2. Wewenang
a. Meminta arahan dari penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas.
b. Meminta fasilitas dan waktu kepada penanggung jawab unit untuk
melaksanakan tugas.
c. Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring dan
evaluasi unit kerja dalam hal mutu klinis dan keselamatan pasien.

Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 197309282002121004
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CLUWAK NOMOR 440/SK/UKP/78/2016
TENTANG TIM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD
PUSKESMAS CLUWAK;

PROGRAM KERJA

TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

1. Menyusun indikator mutu klinis dan sasaran keselamatan pasien.

2. Mensosialisasikan indikator mutu klinis dan sasaran keselamatan pasien kepada seluruh
tenaga klinis di UPTD Puskesmas Cluwak.
3. Mengumpulkan hasil pengukuran indikator mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang dilaksanakan oleh penanggung
jawab pelayanan klinis dan tim audit.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran.
7. Melaporkan hasil analsis, rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada Kepala Puskesmas.

Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 197309282002121004