PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12,  (0295) 4545650  59157
email: puskesmascluwak@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK

NOMOR :

TENTANG
PENCATATAN REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK

Menimbang : a. bahwa untuk mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis maka
dibentuk panitia pemusnahan berkas rekam medis .
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
(a), perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cluwak
tentang Pencatatan Rekam Medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis/Medical Record.

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;
5. Surat Edaran Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret
1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar
dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.

M EMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN UPT KEPALA PUSKESMAS CLUWAK TENTANG
PENCATATAN REKAM MEDIS
KESATU : Menetapkan Anggota Panitia Pemusnahan Berkas Rekam Medis
sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN keputusan ini.
KEDUA : Tugas panitian pemusnahan berkas rekam medis adalah :
1. Merekap berkas rekam medis yang akan dilakukan penyusutan dan
pemusnahan.
 2. Merencanakan jadwal pelaksanaan penyustan dan pemusnahan berkas
rekam medis.
3. Melakukan penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis.
4. Melaporkan hasil penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis ke
Kepala Puskesmas.
5. Melakukan evaluasi.
KETIGA : Tata cara penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis diatur dalam
Standar Operasional Prosedur Puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cluwak
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Cluwak

Dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 19730928 200212 1 004

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CLUWAK
 NOMOR :
TENTANG PANITIA PENYUSUTAN DAN
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM
MEDIS

PANITIA PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

NO NAMA JABATAN
1. Dr. Bambang Santoso, MM Kepala Puskesmas
2. Yasir Fathorrahman, SKM, MM Kasubbag TU
3. Dr. Prastyo Adiwijayanto PJ UKP
4. Kuntono Pelaksana
5. Suwardo Pembantu pelaksana
6. Polsek Cluwak Saksi

Kepala UPT Puskesmas Cluwak

Dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 19730928 200212 1 004