PENGISIAN DOKUEMN REKAM MEDIS RAWAT INAP

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

RSUD K.H HAYYUNG 1/3
KEPULAUAN SELAYAR

DITETAPKAN OLEH:
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT: DIREKTUR RSUD K. H.HAYYUNG
OPERASIONAL (SPO) KEPULAUAN SELAYAR

Dr. H. HUSAINI, M.Kes

NIP. 19651214 199803 1 005
PENGERTIAN : Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis terhadap
pasien harus direkam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan
untuk pengobatan selanjutnya.

TUJUAN Agar rekam medis yang terisis dengan cepat, tepat, akurat dan sesuai dengan
kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan.

KEBIJAKAN 1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan jelas
dalam dokumen rekam medis.
2. Untuk pelayanan medic yang diberikan oleh dkter atau paramedic harus ditulis
dengan jelas dan lengkap disertai tanda tangan, nama terang, pihak yag
berwenang
3. Pengisian berkas rekam medis harus menggunakan pulpen tinta warna hitam dan
dalam pengisian berkas rekam medis tidak diperbolehkan untuk mentip-x cukup
hanya mencoret 1 kali dan dibubuhi nama dan tanda tangan
PROSEDUR A. Dokumen rekam medis rawat inap
1. Data identitas pasien dan data social (lembar keluar masuk) diisi oleh petugas
rekam medis di bagian pendaftaran.
2. Penulisan diagnose akhir, keadaan keuar, tindak lanjut, sebab kematian dan
tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat.
3. Surat peryataan diisi oleh petugas penerimaan pasien.
4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan
diisi oleh dokter yang merawat pasien.
5. Membuat grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko setiap
persetujuan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi leh
perawat/bidan yang merawat.
6. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan
diisi oleh dokter yang merawat pasien.
7. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat pasien diisi oleh
dokter.
8. Resume akhir perawatan lengkap dengan tanda tangan perawat yang
melakukan askep.
9. Catatan fisioterpai diisi oleh ahli fisiterpi/rehabilitasi medis.
10. Lembar Askep diisi oleh perawat.
B. Formulir rekam medis bedah
1. Formulir Anastesi
2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan dan tanda tangan
diisi oleh dokter yang akan melakukan tndakan bedah.
3. Laporan operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang mealakukan
tindakan operasi

UNIT TERKAIT 1. Instalasi rekam medis

2. Kepala ruang rawat inap
3. Dokter dan paramedis