PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAMBANG
Jalan Raya Brambang No. 114 Kec. Diwek Jombang
Kabupaten Jombang Kode Pos. : 61471
Telp. 0321 865734 Email :puskesmasbrambang@gmail.com

SURAT RUJUKAN ANTAR UNIT

Kepada Yth : Petugas GIZI / KIA / KRR / KB / KESLING / …………

Bersama ini kami kirimkan penderita/klien :

Nama : …………………………………………………………………………………

Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

Diagnosa : …………………………………………………………………………………

Untuk dilakukan konsultasi / tindakan : …………………………………………………………

Demikian dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

(………………………….)

Jawaban Konsul:

Salam

(………………………….)