Hasil Lab Covid-19 Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BRAMBANG
JL. Raya Brambang Nomor 114 Kec. Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471
Telp. ( 0321 ) 865734 email : puskesmasbrambang@gmail.com
LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 002/07/2021

NAMA : WAGIONO
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : BALONGBESUK
TANGGAL : 21-07-2021
NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

1 Rapid Test Antigen:
Anti-Sars-Cov-2 NEGATIF NEGATIF
Saran :
- Disiplin terhadap protokol kesehatan
- Menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat: mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir,memakai masker,menjaga stamina ) dan physical
distancing
Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pemeriksa
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002
DINAS KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 004/VI/2021

NAMA : DIOVANI DWI PAMUNGKAS
UMUR : 20 Thn
JENIS KELAMIN : LAKI
ALAMAT : Dsn.Tegalsari Ds. Jabon Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto
INSTANSI : -
No. HP : 081259947214
TANGGAL : 26-06-2021

1 Rapid Test Antigen :
Anti-Sars-CoV-2 NEGATIF NEGATIF
Saran :
- Tetap menjaga social / physical distancing
- Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika
batuk, gunakan masker , jaga stamina).
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002
DINAS KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : _084/4/2021__________________

NAMA : _Muslik Khamson__________________
UMUR : _63 Tahun__________________
JENIS KELAMIN : _Laki_______________
ALAMAT : _Pandanwangi __________________
INSTANSI : -___________________
No. HP : _- __________________
TANGGAL : _6 April 2021_________________

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002
DINAS KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 002/ V / 2021

NAMA : ADI CHANDRA MAULANA
UMUR : 25 TH
JENIS KELAMIN : LAKI
ALAMAT : BLIMBING RT 05 / RW 02 KWARON - DIWEK
INSTANSI : -
No. HP : 085645855855
TANGGAL : 22 MEI 2021

Saran :
- Isolasi mandiri 14 hari
- Disiplin terhadap protokol kesehatan
- Pakai masker, cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, dan makan bergizi
berimbang
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002
DINAS KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 005/V/2021

NAMA : IDA NUR PITASARI
UMUR : 23 TH
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : DSN JATEN NO.17 DESA JATIPELEM KEC. DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085604532065
TANGGAL : 22-05-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002
DINAS KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 013/III/2021

NAMA : TITIK HARINURCAHYANTI
UMUR : 39 THN
ALAMAT : DSN BALONG BESUK RT.004/RW.004 DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085733563203
TANGGAL : 08-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002
DINAS KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 014/III/2021

NAMA : WINARTI
UMUR : 37 THN
ALAMAT : DSN WATUTANGI RT.002/RW.007 PUNDONG DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085855673377
TANGGAL : 08-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002
DINAS KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 015/III/2021

NAMA : TRI MARWATI
UMUR : 37 THN
ALAMAT : DSN BLIMBING RT.006/RW.002 KWARON DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085851490001
TANGGAL : 08-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

DINAS KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 016/III/2021

NAMA : CICIK ROCHMATIN
UMUR : 32 THN
ALAMAT : DSN BLIMBING RT.002/RW.001 KWARON DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 081234029511
TANGGAL : 08-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
DINAS KESEHATAN
No. URUT : ___________________

NAMA : ___________________
UMUR : ___________________
JENIS KELAMIN : ___________________
ALAMAT : ___________________
INSTANSI : ___________________
No. HP : ___________________
TANGGAL : ___________________

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
DINAS KESEHATAN
No. URUT : 017/III/2021

NAMA : SITI RODIYAH
UMUR : 33 THN
ALAMAT : DSN PANDANWANGI RT.014/RW.004
INSTANSI :-
No. HP : 081515242710
TANGGAL : 08-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 018/III/2021

DINAS KESEHATAN
NAMA : IIN ARIANI SAVITRI

UMUR : 27 THN
ALAMAT : DSN SUKODOMO RT.002/RW.003 KEDUNG MALANG PAPAR
INSTANSI :-
No. HP : 087855321920
TANGGAL : 08-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 019/III/2021

DINAS KESEHATAN
NAMA : MUJIATI
UMUR : 41 THN
ALAMAT : DSN KERAS RT.007/RW.004 KERAS DIWEK
INSTANSI :-
No. HP :-
TANGGAL : 08-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 020/III/2021

DINAS KESEHATAN
NAMA : AANG HERU YULIAWAN

UMUR : 33 THN
ALAMAT : DSN BENDET RT.06/ RW.03 DIWEK JOMBANG
INSTANSI :-
No. HP :-
TANGGAL : 12-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 021/III/2021

NAMA : YULIANA UTAMI
UMUR : 26 THN
DINAS KESEHATAN

ALAMAT : DSN JATEN RT.001/RW.002 JATIPELEM DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 088231046193
TANGGAL : 16-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 026/III/2021

NAMA : FITRIYAH
UMUR : 36 THN
ALAMAT : DSN JASEM RT.001/RW.006 WATUGALUH DIWEK
DINAS KESEHATAN
INSTANSI :-
No. HP : 085736447616
TANGGAL : 16-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 029/III/2021

NAMA : DIAN PERMATASARI
UMUR : 25 THN
ALAMAT : DSN PETENGAN RT.001 RW. 008 TAMBAKREJO JOMBANG
INSTANSI :-
DINAS KESEHATAN
No. HP : 081559931154
TANGGAL : 16-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 023/III/2021

NAMA : SUSIATI
UMUR : 27 THN
ALAMAT : DSN CIKAR RT.002/RW.011 KERAS DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 082257670059
DINAS KESEHATAN
TANGGAL : 16-03-2021

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 025/III/2021

NAMA : WIWIK LISTIANI
UMUR : 35 THN
ALAMAT : DSN BALONG OMBO RT.003/RW.002 PUNDONG DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085730457005
TANGGAL : 16-03-2021
DINAS KESEHATAN

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 022/III/2021

NAMA : YENI ROCHMAWATI
UMUR : 30 THN
ALAMAT : DSN BUNTEL RT.002/RW.010 KERAS DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 081554776598
TANGGAL : 16-03-2021
DINAS KESEHATAN

Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 025/III/2021

NAMA : WIWIK LISTIANI
UMUR : 35 THN
ALAMAT : DSN BALONG OMBO RT.003/RW.002 PUNDONG DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085730457005
TANGGAL : 16-03-2021

DINAS KESEHATAN
Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 027/III/2021

NAMA : ANALISTIANA
UMUR : 23 THN
ALAMAT : DSN WATUGALUH RT.002/RW.002 WATUGALUH DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085761207035
TANGGAL : 16-03-2021

DINAS KESEHATAN
Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 028/III/2021

NAMA : MIFTAKHUS SU’UDAH
UMUR : 38 THN
ALAMAT : DSN GENDONG RT.001/RW.007 WATUGALUH DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 082233115582
TANGGAL : 16-03-2021

DINAS KESEHATAN
Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 030/III/2021

NAMA : SINTA DEWI
UMUR : 31 THN
ALAMAT : DSN KALANGAN RT.004/RW.002 KEPLAKSARI
INSTANSI :-
No. HP : 085708180070
TANGGAL : 16-03-2021

DINAS KESEHATAN
Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 031/III/2021

NAMA : REZA ARDIAN WAHYU
UMUR : 31 THN
ALAMAT : DSN KRANGGAN VI/29 RT.03 RW.01 KRANGGAN
INSTANSI :-
No. HP : 08563496037
TANGGAL : 18-03-2021

DINAS KESEHATAN
Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 032/III/2021

NAMA : ANISA NUR S
UMUR : 26 THN
ALAMAT : DSN PARITAN RT.02/RW.05 KERAS DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085536309701
TANGGAL : 24-03-2021

DINAS KESEHATAN
Saran :
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 033/III/2021

NAMA : RESI SUCIANTI
UMUR : 29 THN
INSTANSI :-
No. HP : 081231167692
TANGGAL : 24-03-2021

Saran :
DINAS KESEHATAN

Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 034/III/2021

NAMA : MIFTAHUL ROIFAH
UMUR : 33 THN
INSTANSI :-
No. HP : 085790839181
TANGGAL : 24-03-2021

Saran :
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 035/III/2021

NAMA : TITIN KARTINI
UMUR : 38 THN
ALAMAT : DSN PELEM RT.05/RW.01 JATIPELEM DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085804040737
TANGGAL : 24-03-2021

Saran :
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 036/III/2021

NAMA : SITI SAROH
UMUR : 38 THN
ALAMAT : DSN BALONGOMBO RT.01/RW.06PUNDONG DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 081456194450
TANGGAL : 24-03-2021

Saran :
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 090/III/2021

NAMA : DEVI AYU L
UMUR : 25 THN
ALAMAT : DSN BALONG BESUK RT.03/RW.02 DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 085736477981
TANGGAL : 31-03-2021

Saran :
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 091/III/2021

NAMA : DINDA AYU M
UMUR : 23 THN
ALAMAT : PERUM TIARA INDAH (BALONG BESUK )
INSTANSI :-
No. HP : 085736477981
TANGGAL : 31-03-2021

Saran :
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 092/III/2021

NAMA : KHOTIMAH
UMUR : 39 THN
ALAMAT : DSN KETANON RT.02 RW.01 DIWEK
INSTANSI :-
No. HP : 081217604674
TANGGAL : 31-03-2021

Saran :
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 093/III/2021

NAMA : NINA SAFIRA
UMUR : 16 THN
ALAMAT : JATEN BARAT RT.01 RW.02
INSTANSI :-
No. HP : 088217439824
TANGGAL : 31-03-2021

Saran :
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

HASIL PEMERIKSAAN
No. URUT : 094/III/2021

NAMA : SUPARTIYAH
UMUR : 37 THN
ALAMAT : GADING RT.02 RW 01 PANDANWANGI
INSTANSI :-
No. HP : 085790797228
TANGGAL : 31-03-2021

Saran :
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
_____________________ Yuliana, A.Md.AK

NIP. 197507211994032002

Hasil Lab Covid-19 Blanko

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Lab Covid-19 Blanko

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 002/07/2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 004/VI/2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : _084/4/2021__________________

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 002/ V / 2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 005/V/2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 013/III/2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 014/III/2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 015/III/2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 016/III/2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : ___________________

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 017/III/2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 018/III/2021

NAMA : IIN ARIANI SAVITRI

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 019/III/2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 020/III/2021

NAMA : AANG HERU YULIAWAN

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

_____________________ Yuliana, A.Md.AK

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS BRAMBANG

No. URUT : 021/III/2021

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN