PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LOLANTANG
KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat : Desa Lolantang, Email : puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

Tanggal : 04/09/2021
No. Rekam Medik :-
Pengirim : Laboratorium
Alamat : Puskesmas Lolantang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

No Pemeriksa Nomor Tgl Hasil Nama Hasil Lab Nilai Ket

an Rek. pemeriksaan Normal
Lab
1 Antigen 097 04/09/2021 Sahwin Permadi Yahya Negatif Negatif
SARS-Cov2
(Genrui)

Dokter Puskesmas Lolantang Pemeriksa

dr. Monica Paskawita Haurissa Voni Batikambu, A.Md.Kep

NIP. 19930411 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat : Desa Lolantang, Email : puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Lolantang menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Sahwin Permadi Yahya

NIK : 7311010503920001
Tempat/Tanggal Lahir : Pangkep, 05-03-1992
Jenis Kelamin : Laki – laki
Jam pemeriksaan : 09:00 WITA

Pada hari ini sudah dilakukan pemeriksaan Test Antigen SARS-Cov-2 (Genrui) dengan hasil
Negatif (Hasil Terlampir).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lolantang, 04 September 2021

Dokter Puskesmas Lolantang

dr. Monica Paskawita Haurissa

NIP. 19930411 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat : Desa Lolantang, Email : puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

Tanggal : 04/09/2021
No. Rekam Medik :-
Pengirim : Laboratorium
Alamat : Puskesmas Lolantang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

No Pemeriksa Nomor Tgl Hasil Nama Hasil Lab Nilai Ket

an Rek. pemeriksaan Normal
Lab
1 Antigen 098 04/09/2021 Sherly Octavina Yanala Negatif Negatif
SARS-Cov2
(Genrui)

Dokter Puskesmas Lolantang Pemeriksa

dr. Monica Paskawita Haurissa Voni Batikambu, A.Md.Kep

NIP. 19930411 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat : Desa Lolantang, Email : puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Lolantang menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Sherly Octavina Yanala

NIK : 7207065310780001
Tempat/Tanggal Lahir : Solan, 13-10-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Jam pemeriksaan : 09:05 WITA

Pada hari ini sudah dilakukan pemeriksaan Test Antigen SARS-Cov-2 (Genrui) dengan hasil
Negatif (Hasil Terlampir).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lolantang, 04 September 2021

Dokter Puskesmas Lolantang

dr. Monica Paskawita Haurissa

NIP. 19930411 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat : Desa Lolantang, Email : puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

Tanggal : 04/09/2021
No. Rekam Medik :-
Pengirim : Laboratorium
Alamat : Puskesmas Lolantang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

No Pemeriksa Nomor Tgl Hasil Nama Hasil Lab Nilai Ket

an Rek. pemeriksaan Normal
Lab
1 Antigen 099 04/09/2021 Adelaida Seba Negatif Negatif
SARS-Cov2
(Genrui)

Dokter Puskesmas Lolantang Pemeriksa

dr. Monica Paskawita Haurissa Voni Batikambu, A.Md.Kep

NIP. 19930411 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat : Desa Lolantang, Email : puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Lolantang menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Adelaida Seba

NIK : 7207067009530002
Tempat/Tanggal Lahir : Morotai, 30-09-1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Jam pemeriksaan : 09:15 WITA

Pada hari ini sudah dilakukan pemeriksaan Test Antigen SARS-Cov-2 (Genrui) dengan hasil
Negatif (Hasil Terlampir).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lolantang, 04 September 2021

Dokter Puskesmas Lolantang

dr. Monica Paskawita Haurissa

NIP. 19930411 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat : Desa Lolantang, Email : puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

Tanggal : 04/09/2021
No. Rekam Medik :-
Pengirim : Laboratorium
Alamat : Puskesmas Lolantang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST ANTIGEN SARS-Cov-2

No Pemeriksa Nomor Tgl Hasil Nama Hasil Lab Nilai Ket

an Rek. pemeriksaan Normal
Lab
1 Antigen 100 04/09/2021 Jennifer Audrey Negatif Negatif
SARS-Cov2 Devriesta Timbil
(Genrui)

Dokter Puskesmas Lolantang Pemeriksa

dr. Monica Paskawita Haurissa Voni Batikambu, A.Md.Kep

NIP. 19930411 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLANTANG
KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat : Desa Lolantang, Email : puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Lolantang menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Jennifer Audrey Devriesta Timbil

NIK : 7207065501020001
Tempat/Tanggal Lahir : Bulagi II, 15-01-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Jam pemeriksaan : 09:25 WITA

Pada hari ini sudah dilakukan pemeriksaan Test Antigen SARS-Cov-2 (Genrui) dengan hasil
Negatif (Hasil Terlampir).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lolantang, 04 September 2021

Dokter Puskesmas Lolantang

dr. Monica Paskawita Haurissa

NIP. 19930411 201903 2 005