PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /079/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : Novita Febriani
NIK : 5271054602960001
Tanggal Lahir : Mataram, 06 Februari 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat / No Hp : Suradadi Timur Karang Baru Mataram
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Negatif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /080/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : M Said
NIK :
Tanggal Lahir : Lombok Tengah, 31 Desember 1945
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat / No Hp : Suradadi Timur karang Baru Mataram
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Negatif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /081/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : Oki Patrisia Iffany
NIK : 5271056810940001
Tanggal Lahir : Mataram, 28 Oktober 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat / No Hp : Suradadi Timur karang Baru Mataram
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Negatif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /082/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : Lalu Surianata
NIK : 5271050905810006
Tanggal Lahir : Puyung, 09 Mei 1981
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat / No Hp : Suradadi Timur karang Baru Mataram
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Negatif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /083/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : Nunung Silawati
NIK : 5271056809820003
Tanggal Lahir : Mataram,28 September 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat / No Hp : Suradadi Timur karang Baru Mataram
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Negatif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /084/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : Herni Setianingsih
NIK : 5271056910720001
Tanggal Lahir : Mataram, 29 Oktober 1972
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat / No Hp : Suradadi Timur karang Baru Mataram
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Negatif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /085/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : Salmiah
NIK : 5271057112520098
Tanggal Lahir : 31 Desember 1952
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat / No Hp : Suradadi Timur karang Baru Mataram
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Negatif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /086/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : Bebindo Gusman
NIK : 530407181296001
Tanggal Lahir :-
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat / No Hp : Jl Sudirman No1/ 081803680130
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Positif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 09 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /087/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : Bq Fia
NIK : 5271052509780001
Tanggal Lahir :-
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat / No Hp : Pagesangan Timur
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Positif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 09 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /088/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : M Saepol Bahri
NIK : 527101080189003
Tanggal Lahir : Ampenan, 08 januari 1989
Jenis kelamin : Laki Laki
Alamat / No Hp : Jl Adi Sucipto Otak Desa Utara / 081918253838
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Positif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 09 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPENAN
Jln.SalehSungkar No.4 Ampenan , Tlp. (0370) 635978
e-mail : puskesmasampenan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN COVID-19

Nomor: 800 /089/PKM.A/ VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Puskesmas Ampenan:

Nama : dr. Triadi Hernawanto

NIP : 19660422 199703 1 004

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : Mery Ekawati
NIK : 5271026706910005
Tanggal Lahir : Ampenan, 27 Juni1991
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat / No Hp : Jl Adi Sucipto Otak Desa Utara /081918253838
Telah dilakukan SWAB Antigen Test SARS Cov-2 dengan hasil pemeriksaan
Positif
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Hasil Positif tidak memastikan adanya infeksi SARS COV-2.Tetap perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR SARS Cov-2.
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh SARS Cov-2
terutama jika disertai dengan gejala Covid-19.
 Surat keterangan ini berlaku 14 hari sejak dikeluarkan dan hanya berlaku di
wilayah kota mataram.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mataram, 09 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Triadi Hernawanto

NIP.19660422 199703 1 004