JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097 email : rsud_gambiran@yahoo.com K E D I R I Kode Pos 64114
SURAT KETERANGAN NOMOR : 445 / / 419.80 / 2016.
1. Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama : Yossi Satria Setiawan b. Jabatan : Ketua Tim Penanggulangan HIV/AIDS RSUD Gambiran Kota Kediri
Dengan ini menerangkan bahwa : Dimas nur iman
a. Nama : Dimas nur iman b. Tempat/Tanggal Lahir : BREBES 24 JULI 2003 c. No KTP / SIM : 3172012407030004 d. Alamat : jl. Muara baru no.7 RT019/RW017 PENJARINGAN JAKARTA UTARA
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, bahwa dari pemeriksaan
laboratorium dengan metode RAPID TEST yang dilaksanakan pada tanggal ..................di RSUD Gambiran Kota Kediri dinyatakan : * HASIL TES ANTI HIV : NON REAKTIF *
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
An. DIREKTUR RSUD HERMINA
KOTA JAKARTA UTARA Ketua Tim Penanggulangan HIV/AIDS RSUD HERMINA KOTA JAKARTA TI