PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT RM.42.

a
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD LAHAT
Jln. Letjend harun Sohar I No.28 Telp/Fax ; (0731) 321785,322080
Email : rsud_lahat@yahoo.co.id, web :rsud.lahatkab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

NOMOR : / DPKT / MR / XI / 20182014.

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumtera Selatan
Nomor : 749 / KEP /II / 2018 Tanggal 18 Juli 2018 yang dalam hal ini telah menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang telah diucapkan mereka sewaktu menerima
jabatan, menerangkan bahwa :

NAMA : LUCKY HARTANTI

NIP : 19961009 201801 2 007
PANGKAT / GOL. RUANG : Pengatur / II.c Pengatur Muda )
JABATAN : Pelaksana Guru Kelas
ALAMAT : Lrg. Swadaya no. 567 Rt. 012 Rw.004 Plaju Darat
Kec. Plaju Kota Palembang
c.
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :
DARI : Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kab. Lahat
TANGGAL SURAT : 29 November 2018 17 Oktober 2014
NOMOR : S-14854/WPJ.03/KP.09/2018 900/164/SDN.06
LK/Pendik/2014
Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)
a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
142/MENKES/SK/VII/1997 dan Nomor : 652/KEP/1977

Lahat, 30 November 2018tober 2014

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. KAPRAWI,SpPD, Finasim

NIP. 197306092002121006
 SURAT KETERANGOKTER PENGUJI TERSENDIRI
NOMOR : 022 / DPKT / IXX / 2014.

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumtera Selatan
Nomor : 749 / KEP /II / 2018 Tanggal 18 Juli 2018 yang dalam hal ini telah menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang telah diucapkan mereka sewaktu menerima
jabatan, menerangkan bahwa :

NAMA :
YULIANA, Am.Keb
NIP : 19820714 201704 2003
PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c ( Pengatur )
JABATAN : Staf UPT Puskesmas GGB
ALAMAT : Desa Sirah Pulau Kec, Merapi Timur
Telah diperiksa kesehatannya dengan t Kab. Lahat

Kepala UPT Puskesmas GGB

TANGGAL SURAT : 24 Juli 2018
NOMOR : 800/130/PKM/2018

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :

Lahat, 24 Juli 2018

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. KAPRAWI,SpPD, Finasim

NIP. 197306092002121006
 RM.42.a

SURAT KETERANGAN DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

NOMOR : / DPKT / MR / XII / 20182014.

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumtera Selatan
Nomor : 749 / KEP /II / 2018 Tanggal 18 Juli 2018 yang dalam hal ini telah menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang telah diucapkan mereka sewaktu menerima
jabatan, menerangkan bahwa :

NAMA : SARI DIAN NURAZZA

NIP : 19950407 201801 2 002
PANGKAT / GOL. RUANG : Pengatur / II.c Pengatur Muda )
JABATAN : Pelaksana Guru Kelas
ALAMAT : RSS Sriwijaya Blok PD No.04 Sekar Jaya
Kec. Baturaja Timur Kab. Ogan Komering Ulu
c.
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :
DARI : Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kab. Lahat
TANGGAL SURAT : 29 November 2018 17 Oktober 2014
NOMOR : S-14854/WPJ.03/KP.09/2018 900/164/SDN.06
LK/Pendik/2014
Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)
a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak
untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
142/MENKES/SK/VII/1997 dan Nomor : 652/KEP/1977

Lahat, 11 Desember 2018tober 2014

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. KAPRAWI,SpPD, Finasim

NIP. 197306092002121006
 SURAT
NOMOR : 022 / DPKT / XII / 2014.

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 338 / KEP / BKD.D / 2011 Tanggal 30
Desember 2011 yang dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

NAMA : ARISMAN PIPTIANSYAH, AM.Kep

NIP : 19910122 201212 1 002
PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c (Pengatur) enata Muda ( III-a ).
JABATAN : Staf PKM. Muara Saling
ALAMAT : Gang Belmas Rt.001 Rw.001 Pasar Lama
Kab. Lahat. Muara KelinRawa

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

DARI : Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Muara Saling

TANGGAL SURAT : 23 Agustus 201406 Januari 2012
NOMOR : 440/311/PKM/MSL/2014

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977

=================
Lahat, 23 Agustus 2014
DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Djoni Chandra

NIP. 19580202 199003 1 002
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 022 / DPKT / II / 2014.

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 338 / KEP / BKD.D / 2011 Tanggal 30
Desember 2011 yang dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

NAMA : DEDIK ERWANTOMd

NIP : 198710102012121001
PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / III.a (Penata Muda) enata Muda ( III-a ).
JABATAN : Pelaksana KPPN Lahat
ALAMAT : Tunjung Sari RT.031 RW.013 Kel. Ngerangan Kec. Bayat
Kab. KlatenMuara Kelingi Kab. MuRawas

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

DARI : Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara LahatK.

TANGGAL SURAT : 27 Januari 201406 Januari 2012
NOMOR : ST-009 / WPb.07 / KP.05 / 2014073

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor :
143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977

Lahat, 27 Januari 2014

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. Djoni Chandra

NIP. 19580202 199003 1 002

SURA
 02 4 VI 201

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 200 9 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
an, menerangkan bahwa :

NAMA : YAN DARMADI, SE

NIP : 197307272014111002
PANGKAT /P GOL. RUANG : CPNS/ Penata Muda / III.a
Guru
JABATAN /: Jl. Kapten Saibuna No.111 Rt/Rw 009/003.
Talang Jawa Utara Kab. Lahat
DARI :

Kantor Kementerian Agama Kab. Lahat

13 Pebruari 2017
SP-250/Kk.06.04..01/KP.07.5/II/2017.

25 Juni 2018

DEN
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 87 5 / DPKT / X II /2011

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 335 / KEP / BKD.D / 2010 Tanggal 17
Desember 2010 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

NAMA : SEFTIANNA, S.Pd.

NIP : 198703302010012014
PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / III.a ( Penata Muda )
JABATAN : Guru
ALAMAT : Ds. Kol. Barlian Blok B 35 Bandar Jaya Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

DARI : Sekretariat Daerah Kab. Empat Lawang

TANGGAL SURAT : 30 November 2011
NOMOR : 800/96/III/2011.

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 02 Desember 2011
DOKTER PENGUJI TERSENDIRI

dr. IMRAN, SpPD

NIP. 140 354 728
Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan p

SURAT PENGUJIAN KESEHATAN

NOMOR : / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2009 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA :
 NIP :
 PANGKAT / GOL. RUANG :
 JABATAN :
 ALAMAT :

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI :
 DENGAN SURAT TANGGAL :
 NOMOR :

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat,
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 60 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2009 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

NAMA : ROSMALA DEWI, S.Pd.

NIP : 197909142008012003
PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / III.a
JABATAN : Guru SMP
ALAMAT : Jl. Letnan Marzuki No.36 Rt.1 Rw.2 Talang Jawa Selatan
Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

DARI : Kep. SMPN 1 Pulau Pinang

DENGAN SURAT TANGGAL : 04 Januari 2010
NOMOR : 800/272/SMPN 1/Pend/2010

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Ke
2.
3. sehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 104 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2009 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : Drs. FARIZAL BASTOMAN

 NIP : 196412042008011002
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / III.a
 JABATAN : Guru
 ALAMAT : Rt/Rw.06/02 No.377 Kota Negara Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Kepala Sekolah SMA N1 Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 05 Januari 2010
 NOMOR : 421/362/SMAN 1/2010

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 06 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 35 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : YUNI HARYATI, AM.Kep

 NIP : 19800603 200801 2 005
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. RE Martadinata Kota. Negara No.110 Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA :
 NIP :
 PANGKAT / GOL. RUANG :
 JABATAN :
 ALAMAT :

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI :
 DENGAN SURAT TANGGAL :
 NOMOR :
 Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 31 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : AMILYA SUSANTI, AM.Kep

 NIP : 19811129 200801 2 002
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. Kebaktian PU No.1 Kavling Blok E
Kel. Bandar Jaya Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 32 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : SISTRI MARIA SISKA, AM.Kep

 NIP : 19801013 200801 2 005
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. Let. Amir Hamza I No.11 Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 33 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : EKA POPIANTI, AM. Kep

 NIP : 19790818 200801 2 005
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. Kebaktian PU No. 24 D Kavling Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 27 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : ASMARDIANSYAH, AM.Kep

 NIP : 19810315 200801 1 005
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. RE Martadinata Kota Negara Rt.06 Rw.02 No.376
Kab. Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 39 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : NURHASANAH, AM.Kep

 NIP : 19810808 200801 2 007
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Bandar Jaya Blok B No.9 Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 29 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : OTTO HARMAJI

 NIP : 19801009 200801 1 001
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Staf Farmasi RSUD Lahat
 ALAMAT : Tanjung Payang Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 30 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : ADENAN
 NIP : 19821009 200801 1 001
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Staf Kantor RSUD Lahat
 ALAMAT : Kel. Kota Jaya Rt.04 No.46 Kab. Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 26 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : YUMIARTI
 NIP : 19780525 200801 2 009
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Staf Bagian Aset Daerah Setda Kab. Lahat
 ALAMAT : Jl. Kirab Remaja Gg. Nurul Islam No.091 Rt.004 Rw.002
Talang Jawa Selatan Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Kepala Bagian Aset Daerah Setda Kab. Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 030/209/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 38 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : KAROLIN
 NIP : 19840831 200801 2 002
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Staf Farmasi RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. Lembayung Komplek PU Dusun II Manggul Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 40 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : SYENDI AFRIDA, AM.Kep

 NIP : 19810402 200801 2 005
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. Taman Hatta Rt.01 Rw.03 no.173 Kel. Pasar Baru
Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 41 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : RIKI TRI MURTI

 NIP : 19770121 200801 2 005
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Staf Kantor RSUD Lahat
 ALAMAT : Desa Karang Dalam Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 42 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : TATI AMALIA

 NIP : 19840520 200801 2 001
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Bandar Jaya Blok B No.9 Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 43 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : DENI PURNAMA

 NIP : 19790213 200801 1 001
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Staf Kantor RSUD Lahat
 ALAMAT : Talang Jawa Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/XII/RSUD/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 45 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : EVA SRI NETA

 NIP : 19820315 200801 2 007
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Lahat Tengah No.43 Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 05 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 46 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : YENI DEWI NOPRIANTI

 NIP : 19781118 200801 2 006
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Staf Nutrisia RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl Raya No. 07 Rt..005Kel. Kota Jaya Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 47 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : SINA RENI

 NIP : 19820721 200801 2 003
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Staf Gizi RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. Sentral No.008 Talang Jawa Selatan Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 48 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : ADLENI SEPTIANA, AM.Kep

 NIP : 198009051 200801 2 001
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Asrama DKT Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 49 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : SUTRISNAWATI
 NIP : 19720311 200801 2 002
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Staf Kantor RSUD Lahat
 ALAMAT : Pagar Agung Rt.06 Rw.02 Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 44 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : MELI MARIATI, AM.Kep

 NIP : 19820721 200801 2 003
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. Borneo 2 No.2 Perumnas Selawi Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 44 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : MELI MARIATI

 NIP : 19820721 200801 2 003
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.a
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Jl. Borneo 2 No.2 Perumnas Selawi Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 05 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 50 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : OKVI ANGGRIANI, AM.Kep

 NIP : 19851026 200801 2 001
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : Asrama Polisi Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal
 SURAT PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR : 51 / DPKT / I / 2010

Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri Pegawai Negeri Sipil di R.S.U.D Lahat yang di tunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lahat Nomor : 812 / 307 / KEP / BKD.D / 2009 Tanggal 01
Desember 2008 yang dalam ha ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Janji) yang
telah diucapkan mereka sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

 NAMA : DIAN MARLIA, AM.Kep

 NIP : 19800927 200801 2 004
 PANGKAT / GOL. RUANG : CPNS / II.c
 JABATAN : Perawat RSUD Lahat
 ALAMAT : JL. A. Yani No.026 Puntang Kel. Pagar Agung Lahat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

 DARI : Direktur RSUD Lahat

 DENGAN SURAT TANGGAL : 29 Desember 2009
 NOMOR : 800/948/RSUD/XII/2009

Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa tersebut : (Pemeriksaan Fisik Luar)

a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat (a) dan (b) diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan perawatan atau ditolak untuk
sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Hasil pengujian Kesehatan ini diberkan atas nama ( DPT ) Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
Tahun 1977 tanggal 30 April 1977

=================
Lahat, 04 Januari 2010
Salinan hasil keputusan DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Penguji Kesehatannya
Dikirim :
Kepada Yth :
1. Kepala Kantor Dinas Kesehatan dr. Djoni Chandra
Propinsi Sumatera Selatan Palembang NIP. 19580202 199003 1 002
.....................................Pertinggal