PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A
Jln. Ba’a Busalangga Telp/Fax (0380) 871084
Website: www.rotendaokab.go.id; Email: rsud.baa@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A

NOMOR : 821/36/RSU.RN/TU/VII/2019

Tentang
REVISI PERTAMA ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR 821/10/RSU.RN/TU/III/2019 TENTANG
TIM PENYUSUN STANDAR PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A

Menimbang : a. bahwa ada anggota tim penyusun standar pelayanan kesehatan

yang tidak bisa melaksanakan tugas disebabkan sakit ataupun
tidak bekerja lagi di RSUD Ba’a;
b. bahwa untuk efisiensi dan efektivitas penyusunan dokumen
standar pelayanan kesehatan perlu ada penggantian/perubahan
anggota dalam Tim Penyusunan Standar Pelayanan Kesehatan;
c. Hasil rapat evaluasi tim penyusun standar pelayanan kesehatan
RSUD Ba’a tanggal 24 Juli 2019 yang menyimpulkan perlu ada
penggantian/perubahan anggota untuk memaksimalkan kerja
tim;
d. bahwa sesuai pertimbangan pada poin a, b dan c diatas perlu
ditetapkan dengan keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 428 Tahun 2012
tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi
Rumah Sakit Indonesia;
7. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
KHO2.4/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012;
8. Peraturan Bupati Rote Ndao Nomor 5 Tahun 2017 tentang
Susunan Organisasi Tata Hubungan Kerja dan Pengelolaan
Keuangan Rumah Sakit Daerah Kabuten Rote Ndo;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Tim Penyusun Standar Pelayanan Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Ba’a dengan susunan keangotaan terdiri dari
Aparatur Sipil Negara yang namanya tercantum dalam lampiran
keputusan ini;

SK OPERASIONAL
KEDUA Keputusan ini mengganti Keputusan Direktur Nomor
821/10/RSU.RN/TU/III/2019 Tentang Tim Penyusun Standar
Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a;
KETIGA : Tim Penyusun Standar Pelayanan Kesehatan bertanggung jawab
untuk mempersiapkan dan menyelesaikan dokumen-dokumen yang
diperlukan dalam Akreditasi rumah sakit dengan mengacu kepada
roadmap yang telah dibuat oleh panitia tim penyusunan standar
pelayanan kesehatan RSUD Ba’a;
KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan akibat ditetapkan Keputusan Direktur
ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
melalui DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran
2019.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diadakan perbaikan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atau kekurangan didalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Ba’a
Pada tanggal : 26 Juli 2019

DIREKTUR

dr. Widyanto P.Adhy,M.Biomed,Sp.PD.

Penata Tk. I
NIP.19810824 200904 1 002

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao
2. Yang bersangkutan
3. Pertinggal

SK OPERASIONAL
 Lampiran Surat Keputusan Direktur RSUD Ba’a
Nomor : 821/36/RSU.RN/TU/VII/2019
Tanggal : 26 Juli 2019
Tentang : REVISI PERTAMA ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR
821/10/RSU.RN/TU/III/2019 TENTANG TIM PENYUSUN
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BA’A

TIM PENYUSUN STANDAR PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A

PANITIA
Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. dr. Widyanto P.Adhy,M.Biomed,Sp.PD. Penata Tk. I/IIId Direktur Ketua
NIP.19810824 200904 1 002
2. Oskar Karyantono, S.Gz.M.Kes. Penata Tk. I/IIId Kadep Sekretaris
NIP. 197401132000121002 Penunjang
Medis
3. Aprianus J. Bethen, ST Penata/IIIc Bendahara Anggota
Nip. 19770402 201001 1 024 Pembantu
4. Petry Billik Pengatur Muda, Staf Keuangan Anggota
Nip:198403142012122002 II/a

TIM 1. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. Yusni Y. Yohannes, S.Kep.Ns. Penata Tk. I/IIId Kadep Yanmed dan Ketua
Nip.197612221995021001 Keperawatan
2. Alvya M. Bullu, Amd. Gz. Penata Muda, III/a Kepru Instalasi Gizi Anggota
NIP : 198808272011012007
3. Mariam S.S.Selly, S.Tr.Keb. Penata Muda Kepru Ponek Anggota
Nip.197707242003122007 Tk.I/IIIb
4. Maria J. Atajenji, Amd Kep. Penata Muda, III/a Perawat Anggota
NIP : 198905082011012003

TIM 2. KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. Luisa M Patola. S.Kep.Ns, MPH. Penata/IIIc Kadep Keuangan Ketua
Nip.198011282008032001
2. Yundry C. Faah,A.Md.Kep Penata Tk.I/IIIb Staf Umum dan Anggota
Nip.`19880626 201001 2 014 Kepegawaian
3. Maslow T Ndolu, S.Gz. Penata Muda/IIIa Staf Umum dan Anggota
Nip:198701152015031002 Kepegawaian
4. Felipus bell Pengatur Muda Staf Umum dan Anggota
Nip.`19630213 199203 1 007 Tk.I/IIb Kepegawaian

TIM 3. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. dr. Anggarini Tefbana Penata Muda Dokter Ketua
Nip. 198704012017052002 Tk.I/IIIb
2. Ferliantje M. Ratu,Amd.Kep Penata Muda, /IIIa IPCN Anggota
NIP. 19850217 201001 2 043
3. Agnesia Christin Minggu, Penata Muda, Perawat Anggota
Amd.Kep. /IIIa
NIP.199408042019032008
4. Kresensia Hilda, S.Kep.Ns. Penata Muda Perawat Anggota
198904092019032006 Tk.I/IIIa

SK OPERASIONAL
TIM 4. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. Dewi Sri Handayani, S.Kep.Ns. Penata Tk. I/IIId Staf Departemen Ketua
Nip. 198109282005012010 Pelayanan
2. Silpa E. Otepah,A.Md.Kep Penata Muda, /IIIa Perawat OK Anggota
Nip. 19860714 200904 2 004
3. Vebi Ariesta Mone, Amd.Keb - Bidan Anggota
4. Doly C . Foeh, A.Md.Kep - Perawat Anggota

TIM 5. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. dr. Litri Y. A. Messakh Penata Muda/IIIa Dokter Ketua
Nip.199204192019032010
2. Nike A. Lian, S. Keb. Bd. Penata/IIIc Kepru Kebidanan Anggota
NIP : 198404302006042013
3. Adyawati E. Unbanu, A.Md.Ak. Penata /IIIc Kepru Instalasi Anggota
NIP.19850822 200803 2002 Laboratorium
4. Yeni Prasongko, A.Md.Keb - Bidan Anggota

TIM 6. ASESMEN PASIEN (AP)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. dr. I Ketut Mulyawan Penata Muda Dokter Ketua
Nip. 198402222017051001 Tk.I/IIIb
2. dr. Iriyanti Aderina Patola
3. Andry P. Zacharias, A.Md.kep - - Anggota
4. Jean Sae, A.Md.Kep - - Anggota

TIM 7. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. dr. Ishak Lewi Ndaumanu - Dokter Ketua
2. Mersi Pali, AM.Keb Penata Muda/IIIa Bidan Anggota
Nip. 19890313 201101 2 012
3. Wiwik Rahmadhani, STR,Keb. - Bidan Anggota
4. Memet Lapidjahi, Amd, Kep. - Perawat Anggota

TIM 8. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. Maurits R.I. Sjioen, SKM. Penata Tk. I/IIId Kadep Perencanaan, Ketua
Nip. 197903042000121002 Evaluasi dan
Pelaporan
2. Thresia K. Hartati, A.Md.Rg. Penata Muda Kepru Instalasi Anggota
NIP.19830723 201001 2 023 Tk.I/IIIb Radiologi
3. Perigrinus Ariandy Say, S.Kep.Ns - Perawat Anggota
4. Muhamad Mansyur, S.Kep,Ns - Perawat Anggota

SK OPERASIONAL
TIM 9. MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. Lily D.S. Kama, S.Kep.Ns. Penata Tk. I/IIId Kadep Informasi dan Ketua
Nip. 197412011996032002 Rekam Medis
2. Lidya Ferdaneli,A.Md.RM Penata Muda III/a Staf rekam medis Anggota
Nip. 19830218 200904 2 004
3. Selfiana Seran Berek,A.Md.RM Penata Muda III/a Staf rekam medis Anggota
Nip. 19810928 200904 2 006
4. Debby H.A.Otta, S.Kep Penata Muda III/a Perawat Anggota
Nip.`19790910 200501 2 016
TIM 10. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. dr. Defrima Haning - Dokter Ketua
2. Anthon Bessie, S.Kep.Ns. Penata Tk.I/IIId Kepru OK Anggota
NIP : 197609081997031003
3. Hildegardis Y. Lodan,A.Md.Kep Penata/IIIc Perawat OK Anggota
Nip. 19800819 200604 2 016
4. Willy M.R.Ndoen,A.Md.Kep Penata Muda Perawat Ok Anggota
Nip. 19860305 200803 1 001 Tk.I/IIIb

TIM 11. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. dr. Mario F.C.W.K Tukan Dokter Ketua
2. Yurdliyanti Dami, Amd.Keb - Bidan Anggota
3. Yunita Wenny Fransiska Unbanu, - Perawat Anggota
S.Kep.Ns
4. Sofrida Marmi Wira Lenggu, - Perawat Anggota
S.Kep.Ns

TIM 12. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. Masyittah B. P. Nana, S. Far. Apt. Pembina/IVa Kepru Instalasi Ketua
NIP : 198202092009042007 Farmasi
2. Clorida N. Muti, S.Far. Apt. Penata Muda/III.a Apoteker Anggota
Nip. 19780720 200501 2 006
3. Skolastika Tay,A.Md.Kep. Penata Muda TK I/ Anggota
Nip. 19861209 200904 2 008 III/b
4. Yosef Lefrealdis,A.Md.F. Penata Muda TK I/ Apoteker Anggota
Nip.`19850430 201001 1 021 III/b

TIM 13. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. dr. Widyanto P.Adhy,M.Biomed,Sp.PD. Penata Tk. I/IIId Direktur Ketua
NIP.19810824 200904 1 002
2 dr. Litri Y. A. Messakh Penata Muda/IIIa Dokter Anggota
Nip.199204192019032010
3. drg. Joyce S. Nggili Penata Tk. I/IIId Dokter Gigi Anggota
Nip.19821103200011012011
4. Desti D Lowu Pengatur/IIc Ponek Anggota
NIP.19781216 200801 20 120
5. Oskar Karyantono, S.Gz.M.Kes. Penata Tk. I/IIId Kadep Anggota
NIP. 197401132000121002 Penunjang
Medis
6. Susana Erisvita,A.Md.Kep Penata Muda Tk.I/IIIb perawat Anggota
Nip. 19800809 200904 2 003
7. Paskaliana S. Ndolu, A.Md.Kep Penata Muda/III.a Perawat Anggota
Nip. 19880401 201101 2 010

SK OPERASIONAL
TIM 14. PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. dr. Jevren Evander Bulan. Penata Muda/III.a Dokter Ketua
Nip. 199206032019031008
2. Buce William Seleky, A.Md Penata Muda/III.a Analis Kesehatan Anggota
Nip. 19841214 201101 1 005
3. Dina Dwi Puspita,A.Md.Keb Penata Muda/III.a Bidan Anggota
Nip: 19870424 201001 2 030
4. Dessy S. Peni,A.Md.Kep Penata Muda Perawat Anggota
Nip. 19860228 200904 2 003 Tk.I/IIIb
TIM 15. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Jabatan
No Nama/NIP GOL/RUANG Jabatan
Dalam Tim
1. Maria Isabela, SKM. Penata Tk. I/IIId Wadir Adm. Umum Ketua
Nip. 197903042003121002 dan Kepegawaian
2. Sara K. Dae Panie,A.MK Penata/IIIc Staf PEP Anggota
Nip.19781102 200312 2 010
3. Mediana V. Magangsau, AMd. Penata Muda Tk.I Radiografer Anggota
Nip.198304032009042 III/b
4. Adrianto H. J.Fanggidae, S.Kep.Ns Penata Muda Tk.I Staf PEP Anggota
Nip: 198907132015031005 III/b

Ditetapkan di : Ba’a
Pada tanggal : 26 Juli 2019

DIREKTUR

dr. Widyanto P.Adhy,M.Biomed,Sp.PD.

Penata Tk. I
NIP.19810824 200904 1 002

SK OPERASIONAL