PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

NOMOR : 440/ C.VII.SP.6.0014.01/ 436.6.3/ 2016

TENTANG

PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SEMEMI NOMOR : 440/ C.VII.SP.6.0014.03/ 436.6.3/ 2016 TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS
SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang optimal dan
sesuai harapan pasien, perlu adanya kesinambungan pelayanan;
b. bahwa untuk menjamin hasil pelayanan klinis yang optimal
dan kesinambungan pelayanan perlu ditetapkan kebijakan
mengenai penanggung jawab pemulangan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sememi
tentang Penanggung Jawab Pemulangan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128/
Menkes/ SK/ II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/ Menkes/ 149/ 1/ 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/
Menkes/ PER/ VIII/ 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
 Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 2052/
Menkes/ PER/ X/ 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/ 11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di
Kota Surabaya Tahun 2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SEMEMI NOMOR : 440/ C.VII.SP.6.0014.03/
436.6.3/ 2016 TENTANG PENANGGUNG JAWAB
PEMULANGAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KESATU : Menunjuk penanggung jawab pemulangan pasien adalah tenaga

medis dokter umum yang memberikan dan perawatan kepada
pasien yang bersangkutan sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini;

KEDUA : Tenaga medis (dokter) sebagaimana diktum kesatu harus paham

mengenai kriteria pemulangan pasien sebagaimana terlampir;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 1 maret 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
PEMBINA/IVA
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.6.0014.03/ 436.6.3/ 2016
Tanggal : 1 MARET 2016

a. Penanggung Jawab Pemulangan Pasien

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket
1 dr. Lolita Riamawati 196908262002122003 Pembina/ IV a Dokter Madya -
2 dr. Zaini 197410102006041032 Penata tk. I /III d Dokter Muda -
3 dr. Khusnul 198203262011012006 Penata Muda/III c Dokter Muda -
Khowatin
5 dr. Nurul Ihsani 198808312014022001 Penata Muda tk. I/ IIIb Dokter -
Pertama
6 dr. Feni Yuni - - Dokter Tenaga
Ritawati kontrak
7 dr. meyta Minggar Tenaga
kontrak

b. Syarat Pemulangan Pasien

1. administrasi
 Pasien harus mendapat persetujuan dari dokter yang merawat (ditulis dalam Rekam
Medik) Apabila dokter yang merawat tidak menyetujui pasien untuk pulang
(indikasi medis), maka pasien/keluarganya harus menandatangani formulir pulang
paksa.
 Kelengkapan administrasi
 pasien umum: kwitansi biaya persalinan, fotocopy KK, KTP suami istri,dan
Surat nikah
 pasien bpjs: fotocopy KK, ktp suami istri, kartu peserta BPJS, Surat nikah
dan surat keterangan lahir partograf.
2. kondisi klinis
 Ibu :
 Keadaan umum baik
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
 Tidak ada perdarahan (<500 cc)
 Tidak ada tanda infeksi
  Tidak ada kejang, muntah hebat, nyeri kepala hebat

 Bayi :
 Keadaan umum baik
 Sudah BAB dan BAK
 Bayi kuat menyusu
 BBL > 2500 gram
 BB 2000-2500 gram dengan kondisi stabil (ibu dan keluarga sudah di KIE
metode kanguru)
 Kondisi gawat sudah teratasi, bayi dalam kondisi stabil.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
PEMBINA/IVA
NIP 196908262002122003