PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
( PUSKESMAS )
KECAMATAN SARONGGI
Jalan Raya Saronggi No. 40 Telpon 082337360796
Email : pkmsaronggi@gmail.com
SARONGGI
Kode Pos 69467

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SARONGGI

NOMOR : 440/ /C.VII.SK/435.102.107/2016

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN

DI UPT PUSKESMAS SARONGGI

KEPALA PUSKESMAS SARONGGI,

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang optimal dan
sesuai harapan pasien, perlu adanya kesinambungan pelayanan;
b. bahwa untuk menjamin hasil pelayanan klinis yang optimal dan
kesinambungan pelayanan perlu ditetapkan kebijakan mengenai
penanggung jawab pemulangan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Saronggi tentang
Penanggung Jawab Pemulangan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128/
Menkes/ SK/ II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.02.02/
Menkes/ 149/ 1/ 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/
Menkes/ PER/ VIII/ 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 2052/
Menkes/ PER/ X/ 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 M E M U T U S K AN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

SARONGGI TENTANG PENANGGUNG JAWAB
PEMULANGAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS SARONGGI

KESATU : Menunjuk penanggung jawab pemulangan pasien adalah tenaga

medis dokter umum yang memberikan dan perawatan kepada
pasien yang bersangkutan sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini;

KEDUA : Tenaga medis (dokter) sebagaimana diktum kesatu harus paham

mengenai kriteria pemulangan pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Sumenep

pada tanggal: 06 Desember 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS SARONGGI

NURUL LATIFA
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SARONGGI
Nomor : 440/ /C.VII.SK/435.102.107/2016
Tanggal : 06 Desember 2016

a. Penanggung Jawab Pemulangan Pasien

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket

Dokter
1 dr. Dewi 19810112 201001 2 007 IIIc Umum
Dokter
2 dr. Sari 19850725 201407 2 001 IIIb Umum

b. Syarat Pemulangan Pasien

1. administrasi
Pasien harus mendapat persetujuan dari dokter yang merawat (ditulis dalam Rekam
Medik) Apabila dokter yang merawat tidak menyetujui pasien untuk pulang
(indikasi medis), maka pasien/keluarganya harus menandatangani formulir pulang
paksa.
Kelengkapan administrasi
pasien Jamkesda :fotocopy KK, KTP, SPM.
pasien bpjs : fotocopy KK, KTP, kartu peserta BPJS.

2. kondisi klinis
Dewasa :

Keadaan umum baik

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tidak ada perdarahan (<500 cc)

Tidak ada tanda infeksi

Tidak ada kejang, muntah hebat, nyeri kepala hebat
 Bayi :

Keadaan umum baik

Sudah BAB dan BAK

Bayi kuat menyusu

BBL > 2500 gram

BB 2000-2500 gram dengan kondisi stabil (ibu dan keluarga sudah di KIE

metode kanguru)

Kondisi gawat sudah teratasi, bayi dalam kondisi stabil.

Ditetapkan di: Sumenep

Ditetapkan di Saronggi
pada tanggal: 06 Desember 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS SARONGGI

NURUL LATIFA