PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN
Jalan Raya Dumai Basilam Baru KM.14 Kode Pos 28826
Email : pusk.sei9@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN

Nomor: /SK-UKP/SS/20162016/ /DINKES

TENTANG

PENETAPAN PETUGAS PELAKSANA RUJUKAN PASIEN PADA

UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN

Menimbang : a. bahwa sebagian kondisi pasien yang datang ke Unit

Gawat Darurat Puskesmas Sungai Sembilan
memerlukan penanganan lebih lanjut di Rumah
Sakit;
b. bahwa diperlukan petugas pelaksana rujukan di
setiap shift jaga Unit Gawat Darurat Puskesmas
yang berkompeten melakukan rujukan;
d. bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b tersebut, maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Sungai Sembilan perihal
Penetapan Petugas Pelaksana Rujukan Pasien di
Unit Gawat Darurat Puskesmas Sungai Sembilan .
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
0701/YANMED/RSKS/GOE/VII/1991 tentang
 Pedoman Pelayanan Gawat Darurat;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI

SEMBILAN TENTANG PENETAPAN PETUGAS
PELAKSANA RUJUKAN PADA UNIT GAWAT DARURAT
PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN.
Kesatu : Petugas Pelaksana Rujukan Pasien sebagaimana
dimaksud Diktum Kesatu tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Petugas Pelaksana Rujukan harus selalu ada pada
setiap shif jaga Unit Gawat Darurat dan mempunyai
tugas :
a) memastikan pasien dalam keadaan stabil untuk
dapat dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjut;
b) mempesiapkan dokumen rujukan pasien berupa
Surat pengantar rujukan, Informed Conscent
Rujukan dan Resume Medis pasien;
c) melakukan koordinasi atau mengkomunikasikan
rencana rujukan dengan tempat tujuan rujukan
melalui telepon;
d) melakukan monitoring keadaan umum dan tanda
vital pasien selama proses rujukan; dan
e) melakukan serah terima pasien kepada petugas
Instalasi/Unit Gawat Darurat Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjut tujuan rujukan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan di
dalamnya.
Ditetapkan di : Dumai
Pada tanggal : Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SEMBILAN,

dr. Eka Viora Effendi

NIP. 19830826 200904 1 002

Lampiran
 Keputusan Kepala Puskesmas
SUNGAI SEMBILAN
Nomor :
/SK-UKP/SS/2016 / Tanggal
: Agustus 2016

PETUGAS TRIASE DI UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS SUNGAI

SEMBILAN

1 Penanggung jawab : Kepala Puskesmas SUNGAI SEMBILAN

.
2 Pelaksana : 1. Elvitria Agustina, A.Md. Keb
.
2. Sri muji rahayu, A.Md. Keb
3. Sulastri, A.Md. Keb
4. Idawati, A.Md. Keb

Ditetapkan di : Dumai
Pada tanggal : Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SEMBILAN,

dr. Eka Viora Effendi

NIP. 19830826 200904 1 002