Nomor SOP 158/SOP-UKP/SS/2016

Tgl 4 Januari 2016

Pembuatan
Tgl Revisi
Tgl Efektif 4 Januari 2016
Disahkan Kepala Puskesmas Sungai Sembilan
BLUD Oleh
PUSKESMAS
SUNGAI
SEMBILAN
Dr. EKA VIORA EFFENDI
NIP. 19830826 200904 1 002

NAMA SOP EVALUASI INFORM CONSENT

1. Definisi Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk

menilai efektifitas dari inform consent yang diberikan
kepada pasien/ keluarga

2. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan

3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi inform

consent kepada pasien
Pelaksanaan evaluasi inform consent harus mengikuti
langkah-langkah yang tertuang dalam SOP

4. Definisi Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk

menilai efektifitas dari inform consent yang diberikan
kepada pasien/ keluarga

5. Referensi Kode etik kedokteran

6. Prosedur a. Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent,
b. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah
ditentukan,
c. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent,
d. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi inform consent kepada seluruh petugas
kesehatan,
e. Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan
form penilaian,
f. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
inform consent,
g. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas,
h. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
inform consent,
i. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,

1/3
 j. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut,
k. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak
lanjut yang dilakukan.
7. Diagram alir
Koordinator pelayanan klinis Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian inform Koordinator pelayanan
membuat form penilaian
consent klinis menentukan jadwal
evaluasi inform consent
pelaksanaan evaluasi
sesuai standart yang telah
inform consent
ditentukan

Koordinator pelayanan Koordinator pelayanan Koordinator pelayanan

klinis mencatat hasil klinis melakukan klinis menyampaikan
penilaian inform consent penilaian/menganalisa rencana evaluasi inform
inform consent sesuai consent kepada seluruh
dengan form penilaian petugas kesehatan

Koordinator pelayanan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas dan

klinis membuat laporan menerima laporan hasil koordinator pelayanan
untuk Kepala Puskesmas evaluasi inform consent medis membuat rencana
tindak lanjut

Koordinator pelayanan klinis mencatat Koordinator pelayanan

hasil dari tindak lanjut yang dilakukan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan
tindak lanjut

8. Dokumen  Form inform consent

terkait  Form penilaian evaluasi inform consent
 Buku laporan evaluasi
9. Distribusi  Rawat jalan
 rawat inap
 igd

9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

2/3
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai : 04-01-2016
Berlaku
BLUD Halaman :1
PUSKESMAS
SUNGAI
SEMBILAN

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan
standar penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat
form penilaian evaluasi inform consent
sesuai standart yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan
jadwal pelaksanaan evaluasi inform
consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis
menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent
sesuai dengan form penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat
hasil penilaian inform consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat
laporan untuk Kepala Puskesmas
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil
evaluasi inform consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator
pelayanan medis membuat rencana tindak
lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta
petugas kesehatan melaksanakan tindak
lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat
hasil dari tindak lanjut yang dilakukan

CR = ……% Sungai Sembilan, ……

Pelaksana /Auditor

(…………………..)

3/3