EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Dokumen : P/ /SOP/PKM-SI/ /2020

S Tanggalterbit : / /2020
O No. Revisi :
P Halaman : 1/2
UPT Samini, S.S.T
Puskesmas NIP.19681007
Serupa Indah 1987112001

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

efektifitas dari inform consent yang diberikan kepada pasien

2. Tujuan Mengevaluasi kesesuaian pelaksanaan informed consent

3. Kebijakan SK Kepala UPT PuskesmasSerupa Indah No : /…./SK/PKM-
SI/…./2020 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.

4. Referensi 1. Pedoman pelayanan Pendaftaran

2. Pedoman pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pedoman pelayanan ruang KIA/KB/MTBS
4. Pedoman pelayanan Rawat Inap
5. Pedoman pelayanan UGD
6. Pedoman pelayanan ruang Gigi
7. Pedoman pelayanan ruangan bersalin /PONED
8. Pedoman pelayanan Laboratorium
9. Pedoman pelayanan Gizi
10.Pedoman pelayanan Farmasi

5 5. Prosedur 1. Petugas melakukan kebersihan tangan .

2. Petugas memakai APD.
3. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian inform consent.
4. Petugas Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan.
5. Petugas Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent.
6. Petugas Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehata.
7. Petugas Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form
penilaian.
8. Petugas Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
inform consent.
9. Petugas Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas.
10. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform
consent.
11. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat
rencana tindak lanjut.
12. Petugas Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut.
13. Petugas Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak
lanjut yang dilakukan.
14. Petugas melakukan kebersihan tangan.
 6. Diagram -
alir

7. Unit 1. Pelayanan Pendaftaran

Terkait 2. Pelayanan Ruang UGD
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Ruang Pemeriksaan Umum
5. Pelayanan Ruang Gigi
6. Pelayanan Ruang KIA/KB/MTBS
7. Pelayanan Ruang bersalin/PONED
8. Pelayanan RuangGizi
9. Pelayanan Laboratorium.

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
1.
2.