EVALUASI INFORMED CONSENT

No
: C/VII/SOP/023/12/2015
Dokumen
No. Revisi : 001
SOP
Tgl terbit : 5 januari 2017
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas dr. Heri Nurfahrudin, M.MKes

Karangjati NIP. 19711124 200212 1 006

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari
inform consent yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang indikator mutu pelayanan klinis Nomor
188/015/404.102.09/XII/2015
4. Referensi Kmk no 514 tahnum 2015 tentang pelayanan klinis bagi dokter di FKTP

5. Prosedur / Uraian Kegiatan

Langkah -
1. Kepala Puskesmas dan Tim mutu klinis menentukan standar penilaian
langkah
inform consent,

2. Tim mutu klinis membuat form penilaian evaluasi inform consent sesuai
standart yang telah ditentukan,
3. Tim mutu klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent,

4. Tim mutu klinis menyampaikan rencana evaluasi inform consent kepada

seluruh petugas kesehatan,

5. Tim mutu klinis menyampaikan rencana evaluasi inform consent kepada

seluruh petugas kesehatan,

6. Tim mutu klinis mencatat hasil penilaian inform consent,

7. Tim mutu klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,

8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent,

9. Kepala Puskesmas dan tim mutu klinis membuat rencana tindak lanjut,

10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan lainnya

melaksanakan tindak lanjut,

11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan dan melaporkan ke tim mutu klinis
 6. Unit Terkait Tim Mutu, Kepala Puskesmas, Rawat jalan, Rawat Inap, UGD, PONED

7. Rekaman historis perubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai di berlakukan.

1 Tujuan Sebagai acuan menilai 5 januari 2017

efektifitas dari inform
consent yang telah
diberikan
2 Referensi Kmk no 514 tahnum 2015 5 januari 2017
tentang pelayanan klinis
bagi dokter di FKTP