INFORMED CONSENT

No.Dokumen : 445/ /
SOP/XVI/P.1601080101/
01/2018
SOP No. Revisi :-
Tanggal Terbit : Februaru 2018
Halaman :1/2

UPTD PUSKESMAS ABI MUSLIM, SKM

PENGANDONAN NIP. 196408071986031036

1. Pengertian Evaluasi Informed consent adalah suatu kegiatan untuk

menilai efektifitas dari informed consent yang diberikan
kepada pasien.
2. Tujuan Menilai efektifitas dari informed consent yang telah
diberikan
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan
Nomor 445/_________/XVI/P.1601080101/2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Kode etik kedokteran
5. Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan
klinis menentukan standar penilaian informed
consent,
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form
penilaian evaluasi informed consent sesuai
standar yang telah ditentukan,
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan
jadwal pelaksanaan evaluasi informed consent,
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan
rencana evaluasi informed consent kepada
seluruh petugas kesehatan,
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisis informed consent sesuai
dengan form penilaian,
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
 penilaian informed consent,
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan
untuk Kepala Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil
evaluasi informed consent,
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan
medis membuat rencana tindak lanjut,
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut,
11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan.
6. Diagram alir -
7. Unit terkait Ruang pelayanan pasien
 EVALUASI INFORMED
CONSENT
No.Dokumen : 445/ /
SOP/XVI/P.1601080101/__/2018
DAFTAR No. Revisi :-
TILIK Tanggal Terbit : Februari 2018
Halaman : 1/

UPTD PUSKESMAS ABI MUSLIM, SKM

PENGANDONAN NIP. 196408071986031036
Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan:………………………………………………………………......

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator

pelayanan klinis menentukan standar penilaian
informed consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat
form penilaian evaluasi informed consent sesuai
standart yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan

jadwal pelaksanaan evaluasi informed consent,

4 Apakah Koordinator pelayanan klinis

menyampaikan rencana evaluasi informed consent
kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan

penilaian/menganalisa informed consent sesuai

dengan form penilaian,

6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat

hasil penilaian informed consent,

 7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat
laporan untuk Kepala Puskesmas
8 Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil
evaluasi informed consen
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator

pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut,

10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta

petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat
hasil dari tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pengandonan, Februari 2018
Pelaksana / auditor

……………………………….
NIP.