EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Dokumen : /SOP/PKM-SPG/2021
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : / 01 / 2021
Halaman : 1/1
UPTD Puskesmas Ali Sodikin, SKM
Rawat Inap Simpang NIP:197704052005011006

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah Suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien
atau keluarga pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk evaluasi informed
consent.
3. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Simpang Nomor :021/KPTS/PKM-SPG/2021 tentang pelayanan klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/2008
tentang Rekam Medik.
5.Prosedur 1. Persipan alat & bahan
a. ATK
b. Rekam Medis
c. Lembar Ceklist Evaluasi Informed Consent
2. Petugas
a. Dokter
3. Langkah –langkah
Pemakaian APD
a. Petugas mencuci tangan sebelum memakai sarung tangan
b. Petugas memakai masker
c. Petugas memakai face shield
Evaluasi informasi consent
1. Petugas koordinator pelayanan klinis melakukan kegiatan
evaluasi informed consent tiap 6 bulan sekali.
2. Petugas koordinator pelayanan klinis mengambil secara acak
lembar inform consent sebanyak 10 lembar.
3. Petugas koordinator pelayanan klinis melakukan pengecekan
kelengkapan data isian lembar informed consent, yang
meliputi: nama dan umur penanggung jawab, nama dan umur
pasien, alamat pasien, jenis kelamin, tindakan yang akan di
lakukan, nomor rekam medis, tanggal bulan tahun pembuatan
surat pernyataan, tandatangan dan nama pasien /keluarga
yang memberikan persetujuan.
4. Petugas koordinator pelayanan klinis mencatat dan mengisi
ceklist evaluasi informed consent.
6. Unit Terkait 1.UGD
2.Rawat Inap
3.Kesga
4.Poli Gigi
7. Rekam Histori Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan Berlaku