RUJUKAN

SOP No.Dokumen: ...... Ditetapkan oleh

......2015 UPTD Kepala Puskesmas
No Revisi : Wae Nakeng

UPTD Tanggal Terbit:

PUSKESMAS
Bergitha Erna Fernandes
WAE NAKENG Halaman: 1/2
NIP : 19591008 198703 2 003

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar

informed consent yang sudah di isi oleh pasien atau
keluarga pasien yang dilakukan tiap 6 bulan sekali.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mengevaluasi kelengkapan pengisisan format
informed consent dan mengevaluasi kelengkapan
informasi medic yang disampaikan oleh dokter
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wae Nakeng
Nomor……Tentang Kebijakan Mutu Klinik dan
Kesinambungan Pasien
4. Refrensi Edukasi kepada pasien / keluarga pasien ,
http//www.rshs.or.id/sekilas-jci/pfe/, diakses 22
Februari 2016
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent dilakukan
tiap 6 bulan sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar
informed consent sebanyak 10 lembar
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan
isian lembar informed consent, yang meliputi :
 a. Nama dan umur penanggung jawab
b. Nama dan umur pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan, tahun pembuatan surat
pernyataan
h. Tanda tanga dan nama pasien / keluarga
yang memberika persetujuan
i. Petugas mencatat dan mengisi cek list
evaluasi informed consent
6. Unit Terkait Loket, Poli Umum, Poli KIA/KB, Laboratorium,
Farmasi, Poli Gigi, Rawat Inap