EVALUASI INFORMED CONSENT

Puskesmas
Durian Depun

SPO

1.Pengertian

Tujuan

Kebijakan
Referensi
Alat dan Bahan

No. Kode

: SPO/PKM/

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman

NIP: 19640726 198412 2 001

Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed

consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegaiatan Evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 1 tahun
sekali.
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di
puskesmas
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan
oleh dokter
SK Kepala Puskesmas No.
tentang pelayanan klinis

Bagan Alir

Kegiatan evaluasi informed consent ini

dialkukan tiap 1 tahun sekali

Petugas mengambil secara acak lembar inform

consent sebanyak 10 lembar

Petugas melakukan pengecekan kelengkapan

data isian lembar informed consent, yang
meliputi
Ya :
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat Pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat
pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien/ keluarga
yang memberikan persetujuan

Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi

informed consent

7. Hal-Hal Yang Perlu Di

Perhatikan
8. Unit Yang Terkait

ERTARINI,SKM

: 1/2

6.Langkah-Langkah
1. Kegiatan evaluasi informed
consent ini dialkukan tiap 1
tahun sekali
2. Petugas mengambil secara
acak lembar inform consent
sebanyak 10 lembar
3. Petugas
melakukan
pengecekan
kelengkapan
data isian lembar informed
consent, yang meliputi :
a. Nama
dan
Umur
Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat Pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan
dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun
pembuatan
surat
pernyataan
h. Tanda tangan dan nama
pasien/ keluarga yang
memberikan persetujuan
4. Petugas
mencatat
dan
mengisi cek list evaluasi
informed consent

Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Durian
Depun

Ruang Pendaftaran

9.Dokumen Terkait

Poli Umum
Poli Gigi
Poli KIA KB
Ruang UGD
1. Inform Consent