EVALUASI INFORMED CONSENT

727/44
SOP No 0/PP/
Dokumen VII/
2017

No Revisi -
Tanggal Terbit 03 maret 2017
Halaman 1/1
Pemerintah Puskesmas
Kabupaten Pangenan
Cirebon dr. Atih Andriyantie Fauzi
NIP. 19781204 200701 2 007

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah di isi oleh pasien
atau keluarga pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengevaluasi
informed consent di UPT Puskesmas Pangenan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Pangenan No. 727/440/PP/VII/2017 tgl
03-03-2017 tentang Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan
Layanan di UPT Puskesmas DTP Pangenan.
4. Referensi a. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
b. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat kesehatan
masyarakat
5. Prosedur a. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan
sekali oleh petugas yang telah ditunjuk.
b. Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan
pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan
pada pasien secara jelas.
c. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku
rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
d. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent, diantaranya:
1) Nama dan Umur/tanggal lahir pasien
2) Nama dan Umur/tanggal lahir keluarga pasien
3) Alamat pasien
4) Jenis kelamin
5) Tindakan yang akan di lakukan
6) Nomor identitas pasien dan keluarga
7) Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
8) Tandatangan dokter yang merawat
9) Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan
10) Tandatangan dan nama terang saksi
e. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed
consent.
6. Unit Terkait a. Rawat inap
b. UGD

7. Rekam Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan