Standar Operasional Prosedur (SOP)

EVALUASI INFORMED CONSENT

Nomor : SOP / UKP / 124 / I / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 30 / 01 / 2017

Disahkan oleh:
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

ANTON SUWOTO,S.Kep,Ners,MM
NIP. 19690419 199103 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
JL. Raya Tunjungan No.80 Telp. 0811295006
Email: tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 EVALUASI INFORMED
CONSENT
No. Dok :
SOP/UKP/124/I/2017

SOP No. Revisi : -

Tgl.Terbit :30/01/2017
Halaman : 1-2
UPT Puskesmas Anton Suwoto,S.Kep,Ners,MM
Tunjungan NIP. 19690419 199103 1 004

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed

consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakuakan tiap 6 bulan
sekali.
2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed
consent sesuai dengan format informed consent yang berlaku
dipuskesmas
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi rekam medis yang
disampaikan oleh dokter
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tunjungan tentang
kebijakan mutu klinik dan keselamatan pasien.
4. Referensi -
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan
sekali
2. Perawat dan bidan mengambil secara acak lembar informed
consent sebanyak 10 lembar
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar
informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan umur penanggung jawab
b. Nama dan umur pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal, bulan, tahun pembuat surat pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang
memberikan persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list informed consent

1
6. Diagram Alir
Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap
6 bulan sekali

Perawat dan bidan mengambil secara acak

lembar informed consent sebanyak 10
lembar

Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data

isian lembar informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan umur penanggung jawab
b. Nama dan umur pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal, bulan, tahun pembuat surat
pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga
yang memberikan persetujuan

Petugas mencatat dan mengisi cek list informed consent

7. Unit Terkait 1. RuanganPemeriksaanUmum

2. RuanganPemeriksaan Gigi danMulut
3. RuanganKesehatanIbudan KB
4. RuanganKesehatanAnakdanImunisasi
5. RuanganTindakan
6. PUSTU
7. PKD
8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Dokumen terkait Rekam Medik
10. Rekaman Halaman Diberlakukan
No Yang dirubah Perubahan
historis Tanggal
perubahan