EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 86/SOP/RJL

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 05 Juli 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas
Dr. Adriyati Arief
Rijali
NIP. 19640111 200604 2 002
Kota Ambon
1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menila ikelengkapan lembar informed consent yang
sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien
2. Tujuan Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter.
3. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.
78/RJL/SK/VII/2016, Tentang Standar Layanan Klinis.
4. Referensi PERMENKES No: 290 Tahun 2008
5. Prosedur/ 1. Kegiatan evaluasi informed consent dilakukan setiap 6 bulan sekali
langkah-langkah oleh petugas yang ditunjuk.
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak
10 lembar.
3. Petugas mengecek kelengkapan data isian lembar informed consent
diantaranya
a. Nama dan umur pasien
b. Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis pasien.
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan.
h. Tanda tangan dokter yang merawat
i. Tanda tangan pasien atau keluarga yang memberikan persetujuan
j. Tanda tangan dan nama terang saksi
4. Jika ada ketidak cocokan atau kekurangan dalam pengisian petugas
mencatat dan melaporkan kepada penanggung jawab unit terkait,
 wakil penanggung jawab manejemen mutu dan pimpinan puskesmas
sebagai hasil evaluasi informed consent
6. Terkait unit 1. BPU
2. BPG
3. Laboratorium
4. KIA
5. UGD
6. Klinik IMS-VCT
7. Pengambilan sampel ILI
8. Rehabilitasi Rawat Jalan Pengguna Narkoba

2/2