RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :-
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/3
Ditanda tangani oleh :
PUSKESMAS Kepala Puskesmas
JELEKONG Jelekong
Jl. Raya Laswi No. 705 dr.Etik Juheti Sihwarini
NIP.19670520 199803 2 003
Kab. Bandung

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan
kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-
unit yang setingkat kemampuannya (Sistem Kesehatan Nasional Depkes
RI, 2009)
2. Tujuan Mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih memadai
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/046/ADMEN/SK/111/2018 Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Di Puskesmas Jelekong
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Peraturan Bupati Bandung Nomor 54 Tahun 2014 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung .
5. Prosedur 1. Alat :
a. infus Set
b. Stateskop
c. Termometer
d. Alat Resusitasi
e. Tabung oksigen, selang oksigen, nasal kanula, sungkup
f. Ambulance dan kendaraan lain
g. Formulir rujukan yang sudah di isi lengkap dengan no register
rujukan
h. Rekam medis pasien
i. Kartu Asuransi pasien
2. Bahan :
a. Larutan infus ( Ringer laktat, Dextrose 5 %, NaCl 0,9 % )
b. Syock anafilaktik Kit
6. Langkah – 1. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai
Langkah standar.
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosi banding
3. Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko
pengobatan
 4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi
pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes
sekunder yang mampu menangani kondisi pasien
6. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes
sekunder.
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko alternatif
pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil pasien
8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas menulis
secara lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
a. Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor
kartu jaminan
c. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang
telah diberikan
d. Paraf petugas
9. Petugas mencatat rujukan dalam buku register rujukan.
10. Petugas meminta pasien untuk memintakan stempel nama petugas
dan puskesmas di bagian kasir.
7. Unit Terkait 1. . Pelayanan Umum
2. Pelayanan Gigi
3. Pelayanan KIA/KB
4. Pelayanan TB
5. Laboratorium
8. Dokumen terkait
9. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl