RUJUKAN

Nomor
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2

PUSKESMAS ODIH
CIPEUNDEUY NIP. 196809081989031008

1. Pengertian Rujukan adalah suatu system penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu/lebih kasus penyakit atau masalah secara
vertikal dari unit berkemampuan kurang kepada unit
yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-
unit yang setingkat kemampuannya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
pasien mendapatkan pelayanan yang memadai
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Cipeundeuy No ……….
tentang Kebijakan Layanan Klinis Puskesmas
Cipeundeuy
4. Referensi Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas
5. Prosedur / Langkah – A. Prosedur Klinis
Langkah 1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaaan penunjang medis untuk
diagnosis utama dan diagnosis banding.
2. Membuat tindakan stabilisasi sesuai kasus
berdasarkan SOP.
3. Petugas menjelaskan kepada pasien dan atau
keluarga pasien tentang kondisi pasien,
diagnosis, risiko, alasan rujukan dan
persyaratan administratif rujukan.
4. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
dan memastikan bahwa unit pelayanan tujuan
dapat menerima pasien.
5. Mempersiapkan pasien untuk rujukan dan
memeriksa kembali persyaratan administratif
yang diperlukan.
6. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi
tenaga kesehatan yang kompeten dibidangnya
dan mengetahui kondisi pasien.
7. Pasien (point 6) diantar dengan kendaraaan
ambulance dan diserah terimakan oleh
petugas, agar petugas dan kendaraan
pengantar tetap menunggu sampai pasien di
IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah
dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan
kesehatan setempat.
B. Prosedur Administratif
1. Membuat rekam medis pasien.
2. Menjelaskan/memberikan informed consent
(persetujuan/penolakan rujukan)
3. Membuat surat rujukan pasien.
a. Identitas pasien: nama, umur, jenis
kelamin, alamat, nomor KTP, KK, ASKES,
BPJS, KIS.
b. Tanda vital
c. Anamnesis
d. Pemeriksaan fisik
e. Tindakan atau yang telah dilakukan
 f. Hasil penunjang bila ada
g. Kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut (Rencana Tindak Lanjut)
h. Nama dan tanda tangan petugas
paramedis pengirim beserta cap stempel
puskesmas.
4. Mencatat identitas pasien pada buku register
rujukan pasien.
5. Menyiapkan sarana transportasi.
6. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju
dengan menggunakan sarana komunikasi dan
menjelaskan kondisi pasien.
7. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai
surat rujukan ke tempat rujukan yang dituju.
6. Bagan Alir ( Jika -
dibutuhkan)
7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3. Ruang Pemeriksaan Lansia
4. Ruang MTBS
5. Ruang Tindakan
6. PONED
8. Rekaman historis
perubahan No Yang Isi Tanggal mulai
diubah Perubahan diberlakukan
 RUJUKAN
Nomor
:
Dokumen
No. Revisi :
DT Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/1
PUSKESMAS ODIH, SKM
CIPEUNDEUY NIP. 196809081989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang?
Apakah Petugas membuat tindakan stabilisasi sesuai
2.
kasus berdasarkan SOP ?
Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien dan atau
3. keluarga pasien tentang kondisi pasien, diagnosis, risiko,
alasan rujukan dan persyaratan administratif rujukan?
Apakah Petugas Memutuskan unit pelayanan tujuan
4. rujukan dan memastikan bahwa unit pelayanan tujuan
dapat menerima pasien?
Apakah Petugas Mempersiapkan pasien untuk rujukan
5. dan memeriksa kembali persyaratan administratif yang
diperlukan?
Apakah petugas mendampingi pasien yang gawat darurat
6. yang akan dirujuk ?
Apakah pasien yang gawat darurat tersebut di antar ke rs
7. dengan menggunakan mobil ambulance dan apakah
petugas memastikan pasien mendapat pelayanan di
fasilitas pelayanan kesehatan setempat ?
Apakah peugas membuat rekam medis ?
8.

Apakah petugas menjelaskan/memberikan lembar

9. informed consent kepada pasien maupun keluarga
pasien ?
Apakah petugas membuat surat rujukan ?
10.

Apakah Mencatat identitas pasien pada buku register

11. rujukan pasien?
Apakah petugas menyiapkan sarana transportasi?
12.

Apakah petugas menghubungi rumah sakit yang akan

13. dituju dengan menggunakan sarana komunikasi dan
menjelaskan kondisi pasien?
Apakah Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat
14. rujukan ke tempat rujukan yang dituju?