RUJUKAN INTERNAL

No. Kode :
S Tgl Terbit :
O
P No. Revisi :
Halaman :
DINAS
KESEHATAN UPTD
KABUPATEN EDI BIN SALEH, SKM PUSKESMAS
BANYUASIN NIP 196504151988031007 MUARA TELANG

A. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/ lebih kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan
kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-
unit yang setingkat kemampuannya
B. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang dituju
C. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang No…………..Tentang
Pelayanan Klinis
D. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
E. Prosedur / 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi
Langkah-
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta
Langkah
penanganan yang dapat diberikan
3. Petugas memastikan pasien yang akan dirujuk sesuai dengan kriteria
pasien-pasien yang harus dirujuk
4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai alasan pasien dirujuk, sarana yang dituju, kapan harus
dilakukan
5. Petugas memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko
alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil
pasien apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan dan pasien
wajib mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan medis
yang berisi alasan penolakan untuk dirujuk
6. Petugas menyiapkan surat rujukan untuk pasien yang bersedia
dirujuk
7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi:
a. Nama fasilitas kesehatan dan unit yang dituju
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat
 c. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi yang
telah diberikan, kebutuhan pasien lebih lanjut.
d. Tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas
8. Petugas mendokumentasikan kegiatan di rekam medis dan buku
register rujukan
9. Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan
10. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien/ keluarga
11. Pasien dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus didampingi
petugas yang kompeten dan diantar dengan ambulance
F. Diagram Alir
Petugas melakukan kajian dan menegakkan

Petugas memastikan pasien yang akan dirujuk

sesuai dengan kriteria rujukan
Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk, sarana
yang dituju, kapan harus dirujuk
Petugas memberi informasi alternatf pengobatan
dan risiko penolakan bila pasien menolak dan

Petugas menyiapkan surat rujukan

Petugas mendokumentasikan kegiatan di dalam

rekam medis
G. Unit Terkait 1. Ruang Pelayanan Umum dan Rujukan
2. Ruang Pelayanan KIA/KB/Gizi
3. Ruang Imunisasi/MTBS

H. Rekaman No Halaman Yang Diubah Perubahan Tgl

Historis Diberlakukan