RUJUKAN NON EMERGENCY

Ditetapkan oleh Kepala

No. Dokumen : 026 /PKP/XI/2023 Klinik Mitra Sehat
Mangunjaya
No.Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit : 27 Juli 2023

Halaman : 1/2

KLINIK MITRA SEHAT Dr. Virgian Agus Syafri

MANGUNJAYA

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit
atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan kurang
kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

yang dituju

3. Kebijakan Keputusan Kepala Klinik Mitra Sehat Mangunjaya tentang Pelayanan Klinis
di Klinik Mitra Sehat Mangunjaya

4. Referensi a. Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009

b. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan Rujukan, 2014

5. Alat dan bahan a. Persiapan alat dan bahan

1) APD
2) Surat Rujukan
3) Register rujukan
4) Informes Consent
b. Petugas yang melaksanakan Surat Rujukan
c. Langkah - langkah
1) Petugas mencuci tangan dan menggunakan APD.
2) Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi,
sesuai dengan SOP pengkajian awal klinis.
3) Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta
penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan
Medis.
4) Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria
pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk.
5) Petugas memberi pejelasan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai alas an pasien dirujuk.
6) Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib
mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan medis yang
berisi alasan penolakan untuk dirujuk. Petugas memberi informasi
tentang alternatif pengobatan, risiko alternative pengobatan dan
risiko tentang keputusan yang di ambil pasien, penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
 7) Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat
rujukan,
8) Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi ;
a) Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut.
b) Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan.
c) Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi yang
telah diberikan.
d) Tanda tangan petugas dan stempel Klinik.
9) Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku
register rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas memasukkan data
rujukan secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi yang
telah diberikan, diagnose, petugas yang menangani serta poliklinik
dan rumah sakit yang dituju.
10) Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien.

6. Diagram alir

7. Unit Terkait 1. Poli umum

2. Poli gigi

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

RUJUKAN NON EMERGENCY

DAFT No. Dokumen 026 /TKK/I/2023

 AR No.Revisi -
TILIK
Tanggal Terbit 27 Juli 2023

Halaman 3/3

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi, sesuai dengan
SOP Pengkajian Awal Klinis?

2. Apakah petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta penanganan
yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan Medis?

3. Apakah petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai alasan
pasien dirujuk?

4. Apakah apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib mengisi dan
menandatangi surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan penolakan untuk
dirujuk. Petugas memberikan informasi tentang alternatif pengobatan?

5. Apakah untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat rujukan, sesuai
SOP Persiapan Rujukan?

6. Apakah petugas menulis secara legkap data di dalam surat rujuka yang meliputi : a. Nama
faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut.
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu jaminan. c.Resume
klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis
banding, tindakan dan terapi yang telah diberikan.
d. Tanda tangan petugas dan stempel Klinik.

7. Apakah Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku register
rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas memasukkan data rujukan secara online sesuai
dengan identitas pasien, terapi yang telah diberikan, diagnose, petugas yang menangani
serta poliklinik dan rumah sakit yang dituju?

8. Apakah petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga pasien?