RUJUKAN EMERGENCY

Ditetapkan oleh Kepala

No. Dokumen : 027 /PKP/XI/2023 Klinik Mitra Sehat
Mangunjaya
No.Revisi :-
SOP Tanggal : 27 Juli 2023
Terbit

Halaman : 1/3
Dr. Virgian Agus Syafri
KLINIK MITRA
SEHAT
MANGUNJAYA

1. Pengertian Rujukan pasien emergensi adalah suatu tata cara melakukan rujukan ke
fasilitas pelayanan yang lebih memadai terhadap pasien yang menderita
penyakit / cedera yang menimbulkan kecacatan permanen dan mengancam
nyawa pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah melaksanakan rujukan

pasien emergensi di Klinik Mitra Sehat Mangunjaya.

3. Kebijakan SK Kepala Klinik Mitra Sehat Mangunjaya Nomor tentang Kebijakan

Pelayanan Klinis Klinik Mitra Sehat Mangujaya

4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan
Kegawat Daruratan
d. Panduan praktik klinis bagi Dokter di fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2015

5. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan

1) Lembar Rekam Medis
2) Alat Tulis
3) APD yaitu faceshield,google,gown,sarung tangan, masker
bedah,masker N95, headcap, sepatu boots.
b. Petugas Yang Melaksanakan
Dokter, perawat
c. Langkah-Langkah
1) Petugas melakukan cuci tangan
2) Petugas menggunakan APD
3) Seluruh Petugas layanan klinis melakukan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan untuk menentukan
diagnosa
4) Petugas melakukan stabilisasi pasien
5) Petugas layanan klinis memberikan informasi kepada pasien
mengenai rencana rujukan
6) Petugas layanan klinis menjelaskan alasan pasien dirujuk dan
meminta persetujuan keluarga (informed consent)
7) Petugas layanan klinis memberikan tindakan pra rujukan untuk
pasien yang harus dirujuk
 8) Petugas layanan klinis menanyakan kepada pasien atau keluarga
tentang unit pelayanan tujuan rujukan
9) Petugas layanan klinis menjalin komunikasi dengan tempat tujuan
rujukan dengan memastikan kesiapan tempat rujukan
10) 10) Petugas layanan klinis harus membuat surat rujukan yang
lengkap berisi resume klinis pasien
11) 11) Petugas layanan klinis mencatat di rekam medis dan register 12)
Petugas layanan klinis membuat lembar monitoring selama rujukan

6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait Ruang Tindakan dan gawat darurat

Pendaftaran

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
 RUJUKAN EMERGENCY

DAFT No. Dokumen 027 /TKK/I/2023

AR
TILIK No.Revisi -

Tanggal Terbit 07 Juli 2023

Halaman 3/3
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas Cuci Tangan dan pakai APD

2. Apakah Petugas layanan klinis menerima pasien

3. Apakah Petugas layanan klinis melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang jika diperlukan untuk menentukan diagnosa

4. Apakah Petugas layanan klinis memberikan informasi kepada pasien mengenai

rencana rujukan

5 Apakah Petugas layanan klinis menjelaskan alasan pasien dirujuk dan meminta
persetujuan keluarga (informed consent)

6 Apakah Petugas layanan klinis memberikan tindakan pra rujukan untuk pasien
yang harus dirujuk termasuk proses stabilisasi sebelum di rujuk

7 Apakah Petugas layanan klinis menanyakan kepada pasien atau keluarga, unit
pelayanan tujuan rujukan

8 Apakah Petugas layanan klinis menjalin komunikasi dengan tempat tujuan

rujukan sebelumnya, dengan memastikan kesiapan tempat rujukan

9 Apakah Petugas layanan klinis membuat surat rujukan yang terisi resume
pasien

10 Apakah Petugas layanan klinis mencatat direkam medis dan register

11 Apakah Petugas layanan klinis membuat lembar monitoring selama rujukan

Petugas Pelaksana Kegiatan Penilai/Observer