ASESMEN ULANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/2

PP / / IV/ 2023

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSIA MUTIARA AINI
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
April 2023
dr. Elvi Sukma
Nik.101.001
Asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan, pada
PENGERTIAN interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana perawatan.

1. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan

TUJUAN 2. Untuk menentukan perencanaan pengobatan/ tindakan lanjutan atau
pemulangan pasien
Setiap pasien rawat inap yang dilayani di RS Mutiara Aini harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang
bakusesuai dengan Kep/ /IV/2023 tentang panduan Asesmen Pasien di
KEBIJAKAN Rumah Sakit Mutiara Aini Batam

A. Persiapan
1. Penampilan petugas:
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut
2. Alat-alat:
a. Status rekam medis pasien
b. Formulir asesmen awal

B. Pelaksanaan
PROSEDUR 1. Siapkan formulir rekam medis catatan perkembanganpasien
terintegrasi (CPPT)
2. Isi kolom identitas pasien (nama, tempat tanggal lahir dannomor
rekam medis ) sesuai berkas rekam medis pasien.
3. Ucapkan salam
4. Sebut nama dan peran anda.
5. Jelaskan maksud dan tujuan asesmen kepada pasien.
6. Tanyakan dan kaji keluhan pasien sekarang.
7. Lihat keadaan umum pasien dan lakukan
 ASESMEN ULANG

Halaman
No.Dokumen
No. Revisi
PP/ /IV/2023
2/2

Pemeriksaan sesuai profesi masing-masing profesional pemberi

asuhan.
8. Tentukan diagnosis sesuai dengan hasil pemeriksaan oleh PPA.
9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan di dalam formulir , gunakan
tinta warna biru untuk perawat dan PPA lainnya
10. Tawarkan bantuan kembali. "Apakah masih ada keluhan lain yang
belum disampaikan? Atau opakah masih ada yang bisa saya
bantu? "
11. Ucapkan terimakasih dan sampaikan ,”Terima kasih atas
pengertian dan kerja samanya”.
12. Bubuhkan nama, dan tanda tangan serta tanggal dan jam
selesainya asesmen oleh PPA.
PROSEDUR 13. Perkenalkan diri dan peran ada sebagai dokter.
14. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik oleh dokter.
15. Tentukan diagnosis dan catat dalam rekam medis, gunakan tinta
hitam untuk dokter dan dokter spesialis.
16. Tentukan rencana dan terapi serta tindak lanjut untuk pasien.
17. Bubuhkan tanda tangan dan nama lengkap.
18. Ucapkan terima kasih kepada pasien setelah dokter selesai
melakukan pemeriksaan.
19. Asesmen ulang untuk pasien di ICU ditulis di lembar CPPT ICU,
dan membubuhkan cap di CPPT ruang rawat biasa yang
menerangkan bahwa penulisan asesmen ulang pindah ke CPPT
ICU, dan berlaku juga sebaliknya.
20. DPJP membubuhkan tanda tangan dan nama jelas pada kolom
verifikasi DPJP
1. Rawat Inap
2. Rawat Intensif
3. Rekam Medis
4. Laboratorium
UNIT TERKAIT 5. Radiologi
6. Rawat jalan
7. IGD
8. Farmasi
9. Ruang operasi
10. Ruang bersalin