ASESMEN AWAL RAWAT

INAP

No. Halaman
NO. DOKUMEN /SPO-RSMA/I/2023
Revisi
1/2
0/1
DITETAPKAN OLEH
RSIA MUTIARA
AINI
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit 03 April
OPERASIONAL
2023

dr.HJ.Elvi sukma
Nik.101.001

Asesmen awal rawat inap adalah asesmen yang dilakukan dokter dan
perawat pada pasien di pelayanan rawa tinap. Asesmen ini terdiri dari :
1. Asesmen awal :asesmen yang dilakukan oleh dokter penanggung

PENGERTIAN jawab pelayanan (DPJP) sesaat setelah pasien masuk keruang

rawat inap dalam 24 jam setelah masuk atau lebih cepat sesuai
dengan kondisi pasien.
2. Asesmenulang : asesmen yang dilakukan padapasien selama
proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan
dan rencana
pelayanan
1. Untuk menentukan alas an kenapa pasien berobat kerumah sakit
2. Untu kmenentukan kebutuhan pasien.
3. Untuk menentukan diagnosis awal.
TUJUAN
4. Untukmemahamiresponpasienterhadappengobatan.
5. Untuk merencanakan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan
pasien

Ases Rawat Inap terdiri dari asesmen awal dan asesmen lanjutan.Ases men
KEBIJAKAN
ini dilakukan berdasarkan kebutuhan dan kondisi
1. Perkenalkan diri kepada pasien
2. Lakukan identifikasi pasien olehdokter/perawat yang melakukan
pemeriksaan.
3. Catat nama ruang perawatan, tanggal dan waktu pemeriksaan
dilembar rekam medis oleh dokter/perawat.
4. Lakukan anamnesis dimulai dengan menanyakan keluhan utama pasien
oleh dokter.
PROSEDUR
5. Ambil form asesmen awal rawat inap
6. Ukur tanda vital pasien dan asesmen nyeri oleh dokter.
7. Lakukan pemeriksaan fisik lengkap oleh dokter.
8. Analisis data yang diperoleh selama asesmen dan buat diagnosis oleh
dokter.
9. Tuliskan rencana kerja atau terapi yang akan diberikan untuk
pasien oleh dokter.Tulisnama, tanggal dan jam selesaia
 sesmenawal, dantandatangan dokter penanggung jawab pasien
yang melakukan pemeriksaan.
10. Lakukan asesmen ulang minimal sekalidalam 24 jam atau lebih cepatu
ntuk kondisi
tertentuoleh DPJP atau dokterjaga dilembarcatatan perkembangan pasien
terintegrasi

DITETAPKAN OLEH
RSIA MUTIARA AINI

dr.HJ.Elvi sukma Nik.101.001

 (CPPT).
11. Tanyakan kembali kepada pasien apakahadahal yang masih kurang
jelas sebelum dokterselesa imelakuk anasesmen.
12. Untukperawat, lakukan anamnesis mengenai data kesehatanpasien,
riwayatkehamilandankelahiran, riwayat imunisasi, riwayat penyakit
keluarga, hingga riwayat penyaki tsekarang pasien.
13. Melakukan pemeriksaan fisik mulai dari keadaan umum pasien oleh
perawat.
14. Melakukan penilaian psikososial, budaya, kebutuhanedukasi, dan
hambatan untuk menerima edukasi pasien oleh perawat.
15. Melakukan skrining nutrisi pasien oleh perawat.
16. Melakukan penilaian resiko jatuh pasien oleh perawat.
17. Melakukan penilaian tingkat nyeri pasien oleh perawat.
18. Melakukan analisis, membuat diagnosis keperawatan
danmenuliskan rencana keperawatan.
19. Tulisnama, tanggal dan jam selesai asesmenawal, dan
tandatanganperawat yang melakukan pemeriksaan.
20. Untuk pasien kebidanan yang akan melahirkan, asesmen pasien ditambah
mengisilembar partograf dan catatan persalinan oleh bidan.
21. Untuk pasien bayi baru lahir, asesmen pasien ditambah mengisi lembar
identifikasi bayi barulahir, pengkajian perawatan neonatus,pengkajian
perinatologi, grafik perinatologi, dan perjalanan penyakit oleh bidan.
22. Sampaikan terimakasih kepada pasien atasperhatian dankerjasamanya.
1. lnstalasiGawatdarurat
2. RekamMedis
UNIT TERKAIT
3. Pendaftaran
4. TempatPendaftaranPasienRawatInap
(TPPRI) Seluruh Unit Perawatan