SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI

No. 154/SK/DIR/IV/2019
TENTANG
KETENTUAN FORMAT/TATA NASKAH (KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, DAN SPO)
AKREDITASI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI,

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang tertata dan
sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu ditetapkan kebijakan penentuan
format / tata naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi.
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
ditetapkan Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata naskah ( kebijakan,
pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Aini.
Mengingat :
1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tenang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1333./Menkes/SK/XII/1999 tahun 1999,
tentang standart pelayanan RS.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal RS.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan kedokteran.
6. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat daerah
(Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262).
7. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes, 2012.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman, panduan,
dan spo) akreditasi di RSIA Mutiara Aini.
Kedua : Keputusan penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan spo )
akreditasi di RSIA Mutiara Aini sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini akan ditinjau kembali atau dilakukan perubahan sebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya.

Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal : 01 April 2019
Direktur RSIA Mutiara Aini

dr. Hj. Elvi Sukma

Nik.101.001
 [TYPE THE COMPANY NAME]

Panduan
ketentuan format/tata naskah
(kebijakan, pedoman, panduan, dan spo)
akreditasi

Contoh :
Cover Arsip Akreditasi

EDISI 1
TAHUN 2018-2020

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI

Jl.Batu aji II BLOK A NO.1,BATU AJI-BATAM
TELP.0778-332002
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSIA Mutiara Aini
No SK : 154/SK/DIR/III/2019
Tanggal : 01 April 2019
Tentang : Format/Tata Naskah (Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dan SPO
Akreditasi RSIA Mutiara Aini

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH

UNTUK KEBIJAKAN DAN SPO

1. Page Layout :
Kertas A4
Costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Left = 1.5, Right = 1.5 )
Jenis tulisan Times New Roman
Ukuran tulisan 10
Spasi 1.5
2. Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1). Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSIA MA
b. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f. Logo Rumah Sakit disebelah kanan atas.
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
4. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan dokumen (Batam) dan
tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui (Direktur RSIA Mutiara Aini), Nama
Direktur (huruf besar diawal nama dan ditebalkan) dan NIK Direktur (huruf kecil tanpa
ditebalkan).
5. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSIA Mutiara Aini
Nomor Dokumen : ………………………………………….
Tentang : …………………………………………………… ( spasi 1 )
Contoh dokumen ( kebijakan, pedoman, panduan dan SPO ) terlampir.

Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal : 01 April 2019
Direktur RSIA Mutiara Aini

dr. Hj. Elvi Sukma

Nik.101.001
 Contoh: Kebijakan

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI
No.890/SK/DIR/IV/2019
TENTANG
KEBIJAKAN……………………………………………………
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI

Menimbang : a. ………………………………..
b. ………………….……………..

Mengingat : 1. Undang – undang…………………

2. Perpres……………………………..
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia……………..
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Tentang Kebijakan…………………………..
Kedua : Kebijakan…………………………….di RSIA Mutiara Aini sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliriun dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal : 01 April 2019
Direktur RSIA Mutiara Aini

dr. Hj. Elvi Sukma

Nik.101.001
 KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH
UNTUK
PEDOMAN DAN PANDUAN

1. Page Layout :
 Kertas A4
 Costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
 Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Left = 1.5, Right = 1.5 )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan
ditebal (bold).
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
4. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mutiara Aini
Nomor Dokumen : ………………
Tentang : …………….. ( spasi 1 )
5. Contoh dokumen (pedoman, panduan) terlampir.
 Contoh : KATA PENGANTAR

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugerah
yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RSIA Mutiara Aini ini dapat selesai disusun.

Buku Pedoman ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam menjalankan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSIA Mutiara Aini.

Dalam pedoman ini diuraikan tentang Petunjuk pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RSIA Mutiara Aini.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya atas bantuan semua
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RSIA Mutiara Aini.

Tim Penyusun
 Format: SK Pemberlakuan/Panduan

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI
No.
TENTANG
PEDOMAN/PANDUAN……………………………….
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI,

Menimbang : a. …………………………………………………….
b. ……………………………………………………

Mengingat :
1. Undang-undang …………………………………
2. Perpres…………………………………………..
3. Keputusan Menteri Kesehatan …………………

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA MUTIARA AINI TENTANG PEDOMAN/PANDUAN
………………………RSIA MUTIARA AINI.

Pertama : Memberlakukan Pedoman/Panduan …………………………………..RSIA Mutiara Aini

Sebagaimana Dimaksud Dalam Ketetapan ini untuk Dijadikan Acuan Dalam
Menyelenggarakan……………… di RSIA Mutiara Aini.
Kedua : Pedoman/panduan ……………………. di RSIA Mutiara Aini sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusuan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal : Tanggal/Bulan/Tahun
Direktur RSIA Mutiara Aini

dr. Hj. Elvi Sukma

Nik.101.001
 Contoh: Daftar Isi Pedoman/Panduan

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………… i

KEPUTUSAN DIREKTUR NO. …./SK/DIR/Bulan/Tahun TENTANG PEDOMAN x

DAFTAR ISI …………………………………………………….............. xiii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ……………………………………………............. 1

B. Tujuan …………………………………………….......................... 2
C. Ruang lingkup ……………………………………………............. 3

BAB II PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

A. Kewaspadaan Standar ……………………………………………... 4

B. Kewaspadaan Berbasis Penularan / Transmisi ……………………. 7
C. Perawatan Pasien Dalam Isolasi …………………………………… 12

DAFTAR PUSTAKA
 Contoh :Format Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

…………………………………………………………………………………………………

B. Tujuan Pedoman

…………………………………………………………………………………………………

C. Ruang Lingkup Pelayanan

…………………………………………………………………………………………………

D. Batasan Operasional

…………………………………………………………………………………………………

E. Landasan Hukum

………………………………………………………………………………………………….

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

…………………………………………………………………………………………………

B. Distribusi Ketenagaan
…………………………………………………………………………………………………

C. Pengaturan Jaga
…………………………………………………………………………………………………

BAB III
STANDAR DAN FASILITAS
A. Denah Ruangan
…………………………………………………………………………………………………

B. Standar Fasilitas
………………………………………………………………………………………………
 BAB IV
TATA LAKSAN PELAYANAN

BAB V
LOGISTIK

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

BAB IX
PENUTUP

Contoh: Format Daftar Isi Panduan Pelayanan

BAB I Definisi

BAB II Ruang Lingkup

BAB III Tata Laksana

BAB IV Dokumentasi
 Contoh : SPO

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/1

Ditetapkan oleh :
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL 2 Januari 2019

dr. Hj.Elvi Sukma

Nik.101.001

PENGERTIAN ………………………………………………………………………………
TUJUAN ………………………………………………………………………………
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSIA Mutiara Aini, Nomor ……………………tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi di RSIA Mutiara Aini.
PROSEDUR 1. ………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………

UNIT TERKAIT 1. ……………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………

Note :

Page Layout :
Kertas A4
Costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
Margin ( Top = 2.5, Bottom = 2.5, Left = 2.5, Right = 2.5 )
Jenis tulisan Times New Roman
Ukuran tulisan 10
Spasi 1.5

.
 Panduan
ketentuan format/tata naskah
(kebijakan, pedoman, panduan, dan spo)
akreditasi
 EDISI 1
TAHUN 2019-2021

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA AINI

Jl.Batu aji II BLOK A NO.1,BATU AJI-BATAM
TELP.0778-332002