ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT

INAP

No Dokumen No. Revisi : Halaman

RSU KMC LURAGUNG No. 00 1/5
JL. Raya Luragung – Desa Cirahayu,
Kecamatan Luragung,
Kunigan

Ditetapkan
Tanggal terbit RSU. KMC Luragung

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Syarif Hidayat, MARS
Direktur
Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari
PENGERTIAN seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan
keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
TUJUAN Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal
keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan data
yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur RSU. KMC Luragung
Nomor : ……………………… tentang Asesmen Pasien.

PROSEDUR 1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim.

2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.
3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut
secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah
dilakukan staf klinis di bagian rawat jalan dan dokter
ruangan yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
4. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya, pasien

1
 dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika
pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan
asesmen. Dalam keadaan ini asesmen terhadap keluarga
dilakukan terpisah.
5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk
memahami masalah keperawatan pasien dan melakukan
identifikasi dengan benar.

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT

INAP
Rumah Sakit Umum
KMC Luragung No Dokumen No. Revisi : Halaman
No.527/A.03/III/2017 00 2/5

PROSEDUR 6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi

masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa
meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit
dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit
keluarga (RPK) termasuk kemampuan pasien dalam
memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily living) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan
status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah
diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi

2
 social pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat
menolong untuk memahami keinginan dan preferensi
pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah
diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor
ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika
pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah
(melibatkan penanggung jawab biaya), bila pasien tidak
bertanggung jawab atau hanya bertanggung jawab terhadap
sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan
dokter ruangan.

ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

No Dokumen No. Revisi : Halaman

Rumah Sakit Umum No.527/A.03/III/2017 00 3/5
KMC Luragung

PROSEDUR 10. Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan

hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan
untuk memperoleh data tentang kemampuan klien dalam
menerima informasi dan kebutuhan terhadap informasi.
11. Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut
melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan
fisik dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan

3
 staf klinis di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
12. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan
menegakkan diagnose awal keperawatan serta
membandingkannya dengan diagnose staf klinis di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
13. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai dengan
prioritas masalah.
14. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada
catatan pengkajian awal keperawatan di rekam medis.
15. Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan rencana
asuhan keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana
asuhan keperawatan di rekam medis pasien.
16. Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan
dalam pemberian pelayanan.
17. Perawat membaca Alhamdullilahhirobbil’aalamiin.

ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

No Dokumen No. Revisi : Halaman

No.527/A.03/III/2017 00 4/5
Rumah Sakit Umum
KMC Luragung

4
PROSEDUR Bagan Alur :
MULAI

Perawat mempelajari rekam medis

pasien baru

Perawat datang keruangan pasien dengan

didampingi keluaraga dan melakukan kontak
awal secukupnya

Perawat melakukan asesmen awal dengan

melakukan pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, riwayat kesehatan keluarga,
kebutuhan sosial, ekonomi, psikologi dan
spritual.

Perawat melakukan asesmen kebutuhan dan

informasi yang harus didapat oleh pasien

Perawat menyimpulkan masalah

keperawatan, menegakkan diagnosa awal,
asuhan keperawatan, sesuai dengan prioritas
masalah

Perawat mendokumentasikan semua

asesmen awal serta mengintegrasikan
pemberian pelayanan

5
 ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

No Dokumen No. Revisi : Halaman

No.527/A.03/III/2017 00 5/5
Rumah Sakit Umum
KMC Luragung

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Seluruh SMF
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan