PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD RSJ Prof. Dr. V. L. RATUMBUYSANG
DESA KALASEY SATU KEC. MANDOLANG KAB. MINAHASA PROV. SULAWESI UTARA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSJ Prof. Dr. V. L. RATUMBUYSANG
NOMOR:

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN YANG SERAGAM
DI RSJ Prof. Dr. V. L. RATUMBUYSANG
DIREKTUR UTAMA RSJ Prof. Dr. V. L. RATUMBUYSANG

Menimbang : a. bahwa RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang adalah rumah sakit milik
pemerintah;
b. bahwa RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang berkewajiban
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan memberikan asuhan
kepada pasien secara berkesinambungan yang bermutu dan berfokus
kepada pasien;
c. bahwa peningkatan mutu pelayanan, keselamatan pasien di lingkungan
RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang maka diperlukan upaya standarisasi
asuhan pasien melalui penetapan kebijakan, prosedur dan manajemen
risiko;
d. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, dan c tersebut
diatas, maka di pandang perlu diatur dan ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Utama RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI. No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 248/MENKES/PER/III/2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSJ Prof. Dr. V. L. RATUMBUYSANG

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN YANG SERAGAM DI RSJ
Prof. Dr. V. L. RATUMBUYSANG;

KESATU : Tujuan dari Kebijakan Pelayanan Yang Seragam adalah setiap pasien
mendapatkan pelayanan yang sama dalam memberikan asuhan kepada
pasien sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setiap pasien yang
membutuhkan koordinasi, merencanakan dan memberikan asuhan kepada
 pasien, memantau untuk memahami hasil asuhan itu, memodifikasi
asuhan, menuntaskan asuhan, dan merencanakan tindak lanjut (follow up)
guna menjadi acuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada
seluruh masyarakat yang berkesinambungan berfokus kepada pasien,
dengan mengutamakan keselamatan pasien dan kepuasan pasien terhadap
pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi untuk keseluruhan
system sesuai standar atau prosedur tetap yang berlaku di RSJ Prof. Dr.
V. L. Ratumbuysang;

KEDUA : RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang menyediakan proses pelayanan dan

asuhan kolaboratif yang seragam pada semua pasien, yaitu:
1. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang tepat/memadai, tidak
tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembiayaan.
2. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang tepat diberikan oleh
Profesional Pemberi Asuhan dengan kompetensi yang sama di seluruh
unit pelayanan dan pelayanan diberikan selama 24 jam.
3. Sumber daya yang dibutuhkan disesuaikan dengan tingkat kondisi
pasien agar menghasilkan proses asuhan pasien yang memadai.
4. Informed consent wajib dilakukan sebelum tindakan penggunaan
darah serta asuhan yang berisiko tinggi lainnya.
5. Pedoman Praktik Klinis (PPK) digunakan untuk memandu asuhan
pasien;

KETIGA : RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang mengintegrasikan dan

mengkordinasikan perencanaan dan proses asuhan yang diberikan kepada
setiap pasien :
1. Diagnosa ditegakkan setelah pasien 24 jam masuk, dan discharge plan
disampaikan ketika pasien masuk, ketika diagnosis telah ditegakkan.
2. Setiap pasien yang akan dilakukan rawat inap mendapat pelayanan
sesuai perencanaan dokter/instruksi dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang tertulis dalam rekam medis.
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan data kajian yang spesifik, bersifat
individual, dalam bentuk tujuan yang terukur (measureable goals),
dapat direview dan di update sesuai kebutuhan pasien, terintegrasi
dengan rencana PPA lain, diverifikasi oleh DPJP yang tertulis dalam
formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
4. Setiap perkembangan/perubahan kondisi pasien di dokumentasikan
dalam rekam medis dan diinfromasikan kepada pasien/keluarganya.
5. Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah/order seperti
pemeriksaan laboratorium, diagnostic imajing, pelayanan keperawatan,
pemberian obat, terapi nutrisi, dsb, harus dicatat dalam formulir CPPT
pada kolom instruksi.
6. Tindakan diagnostic atau tindakan lain yang dilakukan beserta hasilnya
harus dicatat dalam CPPT.
KEEMPAT : RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang memberikan asuhan pasien berisiko
tinggi dan menyediakan layanan berisiko tinggi :
1. Pelayanan Emergensi bagi pasien yang datang ke Triase Gawat
Darurat dengan kategori Emergent dan Urgent akan diberikan
pelayanan emergensi sesuai kondisi pasien dan setiap kegawat
daruratan henti nafas dan atau henti jantung pada pasien dalam asuhan
akan dilakukan Tindakan Resutisasi, kecuali pada pasien Do Not
Resucitate (DNR).
2. Pelayanan Restrain: Pengikatan dilakukan apabila pasien ada
kecenderungan mencederai, membahayakan diri sendiri dan orang lain,
merusak lingkungan dan peralatan, selalu gaduh gelisah.
Restrain dapat dilakukan secara :
a. Mekanik yang dilakukan oleh 4 - 5 orang.
b. Farmakologi harus diputuskan oleh tim medis atas persetujuan
(informed consent) pasien dan atau keluarga.
Pasien dengan kondisi gaduh gelisah dilakukan stabilisasi di IGD
dengan melibatkan DPJP Psikiatri.
3. Pelayanan pada pasien populasi khusus yaitu pasien dengan resiko
bunuh diri, resiko kekerasan fisik.
a. Pasien berusia> 60 tahun dengan dua lebih penyakit kronik yang
disertai sindrom geriatric dilakukan pengkajian fungsional, status
mental dan kognitif, penapisan inkoherensia nutrisi, status
psikologis, dan assement lingkungan rumahnya untuk mengetahui
hambatan dan kebutuhan pelayanannya.
b. Pasien yang dirawat oleh karena kekerasan dan berisiko
diperlakukan tidak senonoh mendapat penanganan sesuai dengan
prosedur bahwa pasien mendapat perlindungan dari kekerasan
fisik.

KELIMA : Pasien mendapatkan makanan dan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan
pasien dengan memberikan pilihan makanan yang tepat
untuk status gizi dan konsisten dengan asuhan klinis pasien, tersedia
secara teratur dan didata dalam rekam medis;

KEENAM : Setiap pasien baru harus dilakukan skrining (penapisan) gizi dan nyeri
oleh perawat untuk menjaring pasien yang terindikasi atau berisiko
mengalami masalah gizi dan nyeri;

KETUJUH : RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang melayani pasien tahap akhir /pasien
terminal dengan mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien
melalui pelayanan intervensi ditujukan pada psikososial, emosional.
KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini, maka akan ditinjau kembali untuk diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Manado
Pada tanggal : 2022

DIREKTUR,

dr. SAMUEL A.R. MALINGKAS Sp.M(K)

NIP. 197511272003121007

Tembusan :
1. Direktur RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
2. Para Ketua Komite RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
3. Para Kepala Unit Pelayanan